Hola chicas! les comento un caso bastante interesante que surgió el otro día en el consultorio: Viene a la consulta un paciente de unos 82 años de edad sin antecedentes de importancia mas que su IRC controlada con la MF y el Nefrólogo. La última consulta que había hecho con la médica de cabecera había sido aproximadamente un mes atrás donde la médica durante la exploración fisica cardiovascular nota un pulso irregular por lo que lo manda a hacer un ECG, el mismo viene sin particularidades, pero ante la alta sospecha diagnóstica de una posible arritmia, lo manda a hacer el holter. El paciente llega a la consulta precedido por sus dos hijos quienes entran al consultorio con él y traen ademas del resultado del holter, los resultados de un SPECT cardíaco y un Ecoacardiograma, entre las dos consultas a la médica de familia tuvo un episodio de tos que los hizo consultar a la guardia que resultó ser una disnea y fatiga de origen cardiológico por lo que se reveló en los estudios realizados en guardia que el paciente había sufrido dos infartos silentes que llevaron a una miocardiopatía dilatada y falla en la FSVI. El paciente no había tenido ningún sintoma típico de dolor precordial según el interrogatorio de la médica de familia en los encuentros previos que ella había tenido con él y aparentemente los infartos habían sido grandes como para generar una alteración estructural a nivel cardíaco. La cardiologa que lo atendió quería hacer una RNM con gadolinio, además del SPECT y el Ecocardio que ya tenía el paciente, pero el nefrólogo no se lo recomendaba por el contraste que debía ser utilizado en el estudio, ya que el mismo tenia riesgo de empeorar su función renal.
Mis preguntas fueron varias en esta consulta. 1) ¿Es posible que haya infartos sin dolor precordial o sin ningún aviso? ¿Cuáles son las poblaciones mas vulnerables para sufrirlos? ¿Los pacientes con IRC tienen especial riesgo para que esto pase? 2) En caso de que así sea, ¿cómo es que se previenen? ¿Se deben pesquisar en esas pobalciones de riesgo? ¿Cuán prevalente es? 3) ¿Qué información adicional aportaría la RNM con gadolinio que no podamos saber con el Spect y el Ecocardio? ¿Nos ayudaría a cambiar alguna conducta terapeutica en este paciente? Riesgo beneficio en un paciente con IRC ¿es realemente necesario?
Les comparto algunos datos que nos acercan a las respuestas...
1) Los IAM silentes o asintomáticos existen y se comenzaron a describir en los 70´. Por lo que pude leer hasta ahora, las poblaciones más vulnerables a sufrirlos son: en mujeres y ancianos más que en hombres y jóvenes (según Framingham); y en diabéticos fundamentalmente. En los pacientes con IRC la incidencia de isquemia silente e infartos indoloros es elevada, fundamentalmente debida a la alta prevalencia de enfermos diabéticos (Cardiorenal diseases and disorders by Leier CV, Boudoulas H.) Por otro lado, la Sociedad Argentina de Cardiología (http://www.sac.org.ar/files/files/prosac-4-1.pdf) explica que las mujeres experimentan más angor atípico y los ancianos, más equivalentes anginosos.
2) Encontré un artículo que quizás sea interesante para poder responder a esta pregunta, lo pedí a la biblioteca y les comento cuando lo tenga. (Xanthos T, Ekmektzoglou KA, Papadimitriou L. Reviewing myocardial silent ischemia: specific patient subgroups. Int J Cardiol. 2008 Feb 29;124(2):139-48. Epub 2007 Jun 13). El abstrac menciona que da una revisión con respecto a IAM silente y determinados subgrupos como pacientes DTB, HTA, ancianos, post-revascularizados, mujeres; sobre los screening sugeridos para cada subgrupo; y sobre nuevos marcadores para la seleccion de pacientes de alto riesgo para screening.
A la pregunta sobre la prevalencia puedo aportar que: Más de 1 de 4 IAM que ocurrieron durante 30 años en el estudio de Framingham se detectaron solamente por los ECG bianuales de rutina. De todos estos, casi la mitad fue silente. (En cálculos.. nos da un resultado de casi un 13% de los IAM). Y como dato a tener en cuenta, los IAM no reconocidos tuvieron las mismas probabilidades como los reconocidos en cuanto a resultados de muerte, falla cardíaca o IAM. Por lo tanto, los IAM no reconocidos son frecuentes y tienen un pronóstico tan serio como los IAM típicamente sintomáticos. (Kannel WB. Silent myocardial ischemia and infarction: insights from the Framingham Study. Cardiol Clin. 1986 Nov;4(4):583-91.)
La Sociedad Chilena de Cardiología (http://www.sochicar.cl/index.php?option=com_content&task=view&id=2470&Itemid=225) también menciona que hasta un 10% de los infartos pueden ser asintomáticos.
Muy interesante el caso Contanza y muy buenos los aportes bibliogràficos Karen. Como bien dicen, existen infartos de miocardio "silentes" y es algo que se ve con cierta frecuencia en la consulta. Uno deberìa rastrearlos en pacientes diabèticos, con ECG en forma anual. En cuanto a la prevención, es la misma que para cualquier IAM, es decir, controlar factores de riesgo cardivoascular. Quedaría pendiente la pregunte de qué aportarìa una RMN cardíaca. Qué opinan las demás? Además, deben subir sus propios casos! Les recomiendo que lo hagan colocando un nuevo tema, así mantenemos un "hilo de conversación" Saludos!
Consulta un paciente de sexo masculino, de 65 años de edad. Como antecedentes: Diabetes II (diagnósticada en 2009), obeso, HTA controlada, sin antecedentes de eventos cardiovasculares. MH: antihipertensivo y Metformina. En la consulta se controlan los resultados de laboratorio: Glucemia 240 mg/dl. HbA1c 8,4 % LDL 115 mg/dl. El paciente refiere que no cumple con la dieta y actividad física y el médico insiste en la importancia de estas medidas. Por otro lado, le aclara que estaba tomando mal la medicación y le aumenta la Metformina a 2 comprimidos por día. A mi parecer, el paciente no toma conciencia de la importancia de su diagnóstico y no es adherente al tratamiento. Durante la consulta, el paciente comenta que comenzó a sentir parestesias en la planta de los pies hace poco tiempo. Se le pide test del monofilamento. El paciente pregunta cuál podría ser la causa de este síntoma y se le aclara que podría estar asociado a su DBT.
Surgen algunas preguntas a partir de este paciente: ¿Cuáles son los controles particulares que se les deberían realizar como rutina a todo paciente con DBT? ¿Cada cuánto tiempo se realizan estos controles? ¿El test del monofilamento debería ser uno de ellos? ¿Cómo se debería escalar en el tratamiento y cuánto tiempo se espera para cambiar o agregar medicación? ¿Cuáles son las indicaciones de tratamiento con Insulina en un paciente con DBT?
Karen, busqué acerca de los controles del DBT en la guía de ALAD (Asociación Latinoamericana de DBT) y encontré una larga lista de procedimientos que deberían realizarse a los pacientes diabéticos en diversos intervalos:
- Procedimientos a realizar cada 3-4meses: 1- control con médico de cabecera (toda persona con DBT debe ser controlada al menos en este plazo, pero puede ser más frecuente si no alcanza control metabólico. Con evolución de problemas activos y nuevos, y reforzamiento de conocimientos y actitudes (educación). 3- peso e IMC, circunferencia de cintura y PA 5- Inspección de los pies 6-Lab con glucemia en ayunas y Hb A1c
- Procedimientos anuales: 1- Actualización de la historia clínica. 2- Examen físico completo con Talla y pulsos periféricos (+PA, peso,etc) 3- Estudios que evaluan sensibilidad en los pies (vibración o monofilamento). 4- Reflejos aquiliano y patelar 5- Fondo de ojo con pupila dilatada (cuando es normal se podría repetir cada 2 años). 6- Examen odontológico 7- LAB: agregar perfil lipídico, microalbuminuria y creatinina. 8- ECG 9- Evaluación psicosocial.
GUÍA ALAD. Encontré indicaciones para insulinizar a un paciente DBT tipo II.
1- Primer escenario, paciente con glucemia en ayunas menor a 240 mg/dl y/o Hb A 1c menor a 8,5%: - "DBT refractaria": cuando a pesar de los cambios de estilo de vida y al menos dos hipoglucemiantes orales a dosis máxima no alcanza la meta de Hb A 1c (menor a 7 según ALAD).
2- Segundo escenario: glucemia en ayunas entre 240 y 270 mg/dl (y Hb A 1c menor a 8,5), insulinizar cuando: - Inestabilidad clínica (infección grave, cirugía, internación) -Tendencia a la cetosis.
3- Tercer escenario: glucemia ayunas mayor a 270 mg/dl y/o Hb A 1c mayor a 8.5%: SIEMPRE!!
4- Pacientes con contraindicaciones para recibir hipoglucemiantes orales: insuficiencia renal o hepática.
Sí! de pasó me sirve para contestarle la última pregunta a Karen sobre ¿cómo se escala el tto?. Lo que quise decir es que en los pacientes con glucemia en ayunas menor a 240 y/o Hb A 1c menor a 8,5% (que son la mayoría), el tratamiento comienza con cambios del estilo de vida (cambios en la alimentación y educación física ppal), si con eso al cabo de tres a seis meses no alcanzan la meta de Hb A 1 (que según la ALAD es menor a 6,5%, aunque menor 7% es aceptable), están indicacados hipoglucemmiantes orales. Se comienza con metformina a dosis bajas y se evalúa en uno o dos meses. Se va aumentando la dosis hasta conseguir la meta de Hb A 1c. Si a pesar de ello no se consigue, se agrega un segundo fármaco que la mayoría de las veces es una sulfonilurea y se controla en dos meses. Si a pesar de ello no obtiene una "adecuada" Hb A 1c, es conveniente agregar Insulina. Espero haberme explicado bien!!
Hola a todas!! Tengo que buscar info todavía para responder a Coni y Karen pero mientras agrego una duda mía. El martes en consultorio del HIBA vino una señora de 75 años, viuda hace varios años, vive sola, es HTA bien controlada y sin ningún otro factor de riesgo. Le comenta a la doctora que hace tiempo que le cuesta dormir a la noche, y le pregunta si puede tomar algo. La médica le responde que las pastillas para dormir están indicadas en casos agudos y puntuales, que en su caso es mejor probar con ejercicios de relajación y cambios de hábitos antes de ir a la cama como evitar el café y las bebidas estimulantes por la noche y bañarse antes de ir a dormir. Mi pregunta es: ¿en qué casos sí estaría indicada medicación para el insomnio? ¿qué pasa con el insomnio crónico, es decir, cuando una persona hace mucho tiempo que le cuesta conciliar el sueño?, ¿qué tipos de insomnio existen y cómo se trata cada uno? Nos vemos mañana!
El insomnio es un trastorno del sueño muy común y presenta diferentes formas de presentación: • Dificultad para conciliar el sueño al acostarse (insomnio inicial o conciliación, el más común de los tres) • Despertarse frecuente durante la noche (insomnio intermedio o mantenimiento) • Despertarse muy temprano por la mañana, antes de lo planeado (insomnio terminal o despertar temprano) Una de las principales complicaciones del insomnio es la somnolencia diurna, baja concentración e incapacidad para sentirse activo durante el día, debido a la falta de descanso nocturno. Hoy en día es frecuente la prescripción de fármacos para este trastorno, pero debemos tener en cuenta que esta medida no constituye la terapia de elección en caso de presentar insomnio a largo plazo, en este caso se debe utilizar una terapia cognitivo conductal como asi también realizar higiene del sueño, esto incluye: - evitar el consumo de cafeína 4 a 6 horas antes de acostarse, dado que es estimulante del SNC - evitar la nicotina antes de acostarse y en los despertares nocturnos, este estimula el SNC - evitar el alcohol, es depresor del SNC que puede facilitar el inicio del sueño pero provoca despertares nocturnos. - la comida abundante antes del sueño hace que este sea menos profundo, se recomienda una comida liviana que ayuda en la inducción del sueño. - evitar ejercicio físico intenso en las 3-4 hs antes de acostarse, se recomienda realizar actividad física durante las tardes ya que ayuda a que el sueño sea más profundo durante la noche. - minimizar ruidos, luz y temperaturas extremas durante el sueño - en caso de ser posible tratar de acostarse y despertarse a la misma hora ya que los cambios constantes en los horarios aumenta la probabilidad de generar insomnio - tener en cuenta que la cama es para dormir y es importante evitar cualquier otra actividad, esto permite que se asocie con el descanso, por ello es importante acostarse cuando se tiene sueño si esta desvelado es recomendable levantarse hasta tener sueño. Varios son los determinantes de este trastorno de sueño, tales como el estrés o la depresión. En la actualidad, es frecuente la prescripción de fármacos para el tratamiento a corto plazo del insomnio. Sin embargo, el tratamiento farmacológico no constituye una solución adecuada a mediano y largo plazo, y es preferible evaluar en estos casos el uso de otras técnicas, como la terapia cognitivo-conductal. Tratamiento: se recomienda no prologar más de 8 semanas el tratamiento farmacológico hipnótico y se debe asociar con medidas no farmacológicas, los hipnóticos más efectivos son las benzodiacepinas (agonistas no selectivas del receptor GABA-A) actúan acortando la latencia del sueño y aumentado la calidad total del mismo pero presentan como complicación la sedación diurna, alteraciones cognitivas, insomnio de rebote y síndrome de abstinencia con su suspensión, y en dosis elevadas dependencia y tolerancia. En el insomnio de conciliación se prefiere fármaco con rapidez de acción y vida media corta como el midazolam. En el insomnio de manteniendo o despertar temprano se prefiere fármaco con vida media mayor como el lorazepam o clonazepam Existen también hipnóticos no benzodiacepínicos que permiten eludir el efecto miorrelajnte, ansiolítico y antiepiléptico de las BZD, tales como el Zolpidem, Zopiclona o Zaleplón, estos son agonistas del receptor GABA-A, pero estos no causan insomnio de rebote ni abstinencia al suspender la administración, tampoco tienen efectos en la memoria y rendimiento intelectual y psicomotor. Los antidepresivos se indican en el tratamiento del insomnio asociado a depresión con menor riesgo de causar dependencia y abuso, motivo por el cual se usa en el tratamiento del isomnio crónico. Los más utilizados son la trazadona (50-100mg por la noche) y mirtazapina (15-30 mg por la noche)
Gracias Lau!!! Les cuento otra paciente relacionada al tema. Según la clasificación anterior, el primer caso sería INSOMNIO DE CONCILIACIÓN y este de INSOMNIO TERMINAL. Es una mujer de 54 años, HTA bien contralada y sin otros factores de riesgo. Consulta principalmente por cansancio diurno y trastornos del sueño que no se relacionan con ningún desencadenante (dice que no cambió nada pero ahora duerme menos y se siente muy cansada). Cuenta que todos los días se despierta a las 4:00 de la mañana (ella debe levantarse para ir a trabajar a las 4:30) y aunque es solo media hora antes, esto sucede también los fines de semana cuando podría dormir más. A demás por la tarde también le cuesta dormir siesta. Pidió medicación para dormir, pero la médica sugirió cambios de hábitos antes de acostarse (algunos de los que nombró Lau). A esta paciente parece que el no dormir altera su calidad de vida, además es joven (en los ancianos quizás el dormir poco sea normal y no altere tanto su funcionalidad): ¿no sería esto indicación para darle medicación (BZ durante uno o dos meses u otro fármaco como zolpidem) o estudiar causas secundarias (interrogar sobre depresión por ejemplo)? Nos vemos!
Cuando leí el tema para responder a tu caso, en la mayoría de los artículos que leí decía que si bien es recomendable comenzar con cambios en los hábitos antes de acostarse, en casos como estos donde la falta de descanso o el descanso no reparador me parecería oportuno comenzar con un tratamiento farmacológico y probar su respuesta, recalcando que la medicación debe acompañarse de esos cambios de hábito. También leí en varios artículos que decía que en el insomnio de conciliación se usaban antihistamínicos y se veía que tenían buena respuesta, y ademas tienen el beneficio de no tener los efectos adversos de las benzodiacepinas. La verdad es que desconozco si esta práctica se usa, pero voy buscar más sobre el uso de estos fármacos. Por ahí en el caso de esta paciente podría ser una buena práctica. Si encuentro algo interesante les cuento!!!
Muy buenos aportes Laura y Melina. Como bien dicen, el insomnio, puede ser de conciliacion, de mantenimiento o mixto. Siempre es recomendable dar las medidas de "higiene de sueño", tal como dice Laura. En el caso de insomnio de conciliacion, se recomienda el uso de zolpidem o zopiclona, ya que no producen dependencia. Y en el de mantenimiento, s epodria usar benzodiacepinas. Con respecto a los antihistaminicos (anthiH1 de primera generacion, que pasan barrera hematoencefalica), si bien producen somnolencia (como efecto adverso), uno prefiere no usarlos por sus efectos antimuscarinicos. Ademasuno siempre debe evaluar trastorno del animo y consumo de sustancias.
Buenísimo! Esta semana en los consultorios aproveché para consultar a los médicos su opinión acerca del tratamiento para el insomnio y llegué a una conclusión personal. En primer lugar, es fundamental interrogar si la disminución del tiempo de sueño altera la calidad de vida (cansancio durante el día, suspender actividades, etc) porque en los ancianos es normal que duerman menos pero se sientan bien igual, es solo un "cambio fisiológico" y no estaría indicado tto sino solamente hablar con ellos y explicarles. En los pacientes en quienes sí altera su calidad de vida, hay que interrogar si el insomnio es primario o secundario: ¿Usted me podría decir si relaciona con algo la falta de sueño?. Pueden surgir muchas respuestas, si por ejemplo, el insomnio se debe a exámenes, viajes, etc podemos diagnosticar Insomnio primario y se pueden indicar BZD a dosis bajas sólo hasta que pase el evento estresor (uno o dos meses como máximo). Si en cambio, lo relaciona con algo más crónico (la muerte de un familiar hace tiempo, alguna situación angustiante,etc) o no lo relaciona con nada, estaría bien indagar sobre ansiedad, depresión y consumo de sustancias. En caso de diagnosticar depresión existen muchos antidepresivos con efectos sedantes que mejorar ambos síntomas (depresión e insomnio). Así estaríamos tratando la causa principal del insomnio que en este caso es depresión y con fármacos con menores efectos adversos como los SIRS (además no producen dependencia). Muchas veces, cuando la depresión es mayor y/o el insomnio causa mucha comorbilidad se comienza con antidepresivos y BDZ al mismo tiempo durante un período de un mes aproximadamente. Los antidepresivos se continúan durante un tiempo de dos años aproximadamente.
Meli buenísimo!!! Perdón que siga con el tema pero me había quedado con una duda, en caso que el insomnio sea secundario, por ejemplo como vos dijiste por duelo, a los pacientes se los trata con antidepresivos y BZD juntos o se puede tratar solo con antidepresivos?? porque me no termino de entender una cosa, si los antidepresivos tienen efecto en el tratamiento del insomnio es necesario agregarle BZD con todos los efectos adversos que tiene?? Voy a buscar que eficacia tiene en estos casos tratar solo con antidepresivos vs hacer una terapia dual con IRSS y BZD. Si encuentro algo les escribo
Lau, por lo que leí en el libro de Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria solo es conveniente agregar una BZD a un antidepresivo (de primera elección un SIRS) cuando el síntoma insomnio es muy marcado o cuando a pesar del antidepresivo al paciente le cuesta dormir. El motivo es que los antidepresivos tardan dos semanas en comenzar a hacer efecto (latencia) por los cual, se necesita una BDZ para que el insomnio sea tratado desde el primer día. Al mes, cuando el SIRS ya está causando efecto, se retira la BDZ para evitar sus efectos adversos. El martes vino a la consulta una paciente con diagnóstico de psiquiatría de angustia generalizada que estaba tomando paroxetina + quetiapina. El doctor me comentó que la quetiapina la agregaron para que la paciente pueda conciliar mejor el sueño, es una forma de reemplazar las BZD en este tipo de pacientes. Espero haber contestado tu duda Lau! Beso
Muy interesante el diálogo entre Melina y Laura. Tal como dice Melina, en tratamiento de depresion e insomnio, uno agrega una BZD las primeras semanas, hasta que los IRSS hagan efecto. Las BZD son drogas que generan dependendcia, con lo cual, la indicación en general son por períodos breves
Hola chicas como están?? Perdón que no pude responder antes. Les cuento un caso vi en el consultorio, era un paciente varón de 45 años que va a la consulta a control de salud, el paciente no tiene antecedentes de relevancia, y se encuentra en tratamiento actual antihipertensivo, según los registros que muestra la presión esta siendo bien controlada y el paciente asegura tomar la medicación correctamente. Además de las preguntas sobre la hipertensión, la consulta se centró en el control de su peso, el paciente se encontraba excedido de peso (más de 15 kg), se le preguntó sobre sus hábitos alimenticios los cuales no resultaron ser saludables y sobre la actividad física que realizaba, que era nula. La doctora le insistió en la importancia de mejorar estas conductas para lograr control de su peso. Al ver su laboratorio se vió que el paciente tenía valores de perfil lipídico por fuera del rango normal (exactamente los valores no me los acuerdo) pero por sobre todo tenía LDL muy alta y HDL baja. La doctora le informó también la importancia de mejorar la conducta higiénico-dietética y la actividad física para mejorar estos valores, no se le indicó ninguna medicación, quedando pendiente un nuevo control con laboratorio en los próximos meses. Al finalizar la consulta me surgieron unas dudas: 1) Cuales son los valores que uno esperaría encontrar de LDL ajustándolo a los factores de riesgo individual de cada paciente para la prevención de enfermedad cardiovascular. La doctora le explicó que dependiendo del número y tipo de factores de riesgo que tenía el paciente los valores de LDL que esperarían lograr son diferentes, pero nose cuales son esos valores y que factores de riesgo deben tenerse en cuenta para analizar ese valor de laboratorio. 2) También me explicó que la obesidad no es un factor de riego que se tenga en cuenta para ajustar el nivel de LDL que se espera encontrar para reducir el numero de eventos cardiovasculares. Alguien sabe por qué? 3) Y una última pregunta. Durante la cursada de medicina familiar vimos las estrategias para y pasos que se deben seguir para evitar la resistencia insulinica/DBT pero no recuerdo cuáles eran, me ayudan a recordar estas estrategias?? Gracias Besos
Lau, en cuanto a tu primer pregunta, para saber cuál es la meta esperada de LDL primero debemos calcular el riesgo cardiovascular global (RCG) del paciente por algún score como por ejemplo, Framingham. - Si RCG es bajo (riesgo de padecer un evento cardiovascular próximos 10 años menor al 10%) la meta de LDL es igual o menor a 160 mg/dl (ESTA SERÍA LA META DE TU PACIENTE). - Riesgo moderado (entre 10% y 20%) la meta es igual o menor a 130 mg/dl. -Alto Riesgo (igual o mayor al 20%) la meta de LDL es igual o menor a 100mg/dl. En pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, DBT de más de 10 años de evolución +daño de órgano blanco o mal control y en dislipemias familiares la meta de LDL también es menor a 100mg/dl pero con opcional de 70mg/dl.
En cuanto a la segunda pregunta, no encontré la respuesta exacta pero creo que la doctora hacía referencia a que la obesidad no forma parte de ningún score de RCG, por lo tanto, no se lo tiene en cuenta para calcular el riesgo global de eventos cardiovasculares ni metas terapéuticas (LDL, HTA).
Por último, las tres intervenciones que han demostrado prevenir la DBT tipo 2 son la actividad física moderada de 150 semanales, el descenso de peso (al menos el 7% del peso corporal) en pacientes intolerantes a la glucosa (estas dos medidas son las más efectivas) y la indicación de algunas drogas: 850 mg de metformina dos veces por día en pacientes con intolerancia a la glucosa o acarbosa, 300mg tres tomas diarias (como es mal tolerada pocas veces se utiliza).
Excelentes aportes Melina. Tal como decis, la meta de LDL depende del riesgo cardiovascular global (RCG). Hay muchas calculadoras de RCG que no incluiyen obesidad, como por ej Framingham. Les dejo ademas, la guia de la OMS, que tiene una herramienta que resulta estar basada en población m{ás parecida a la nuestra que Framingham y un poco más conservadora: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=13815&Itemid=
Lau... Para sumar un poco a la respuesta de Meli acá encontré algunos valores que se esperan encontrar del LDL dependiendo de los factores de riesgo que el paciente posea:
- Menor a 180 sin factores de riesgo - Menor a 160 con un factor de riesgo - Menor a 130 con 2 o mas factores de riesgo - Menor a 100 si el paciente presenta Enfermedad Coronaria o Enfermedad vascular periférica.
Con respecto a los factores de riesgo, son los siguientes:
Factores de riesgo no modificables: * Edad: el riesgo aumenta con la edad * Sexo: los hombres tienen un riesgo más alto de padecer cardiopatía que las mujeres que todavía están menstruando. Después de la menopausia, el riesgo en las mujeres se acerca al de los hombres. * Raza: Los afroamericanos, americanos mexicanos, aborígenes estadounidenses, hawaianos y algunos asiáticos americanos también tienen un riesgo más alto de problemas del corazón. * Antecedentes familiares
Hola chicas! Como están? Perdón por la demora en subir mi caso.
Paso a comentarlo: Paciente de sexo masculino de 33 años que acude a la consulta para un control de salud. En la consulta anterior, la doctora le había indicado hacerse un laboratorio completo, el cual presenta resultados normales, a excepción del colesterol se encontraba levemente elevado. El paciente comenta que había leído en Internet que existen 2 tipos de colesterol, "el bueno y el malo", y que por lo que había visto en su laboratorio el tenía el malo elevado. En base a esto, manifiesta reiteradas veces que quiere hacer lo posible para mejorarlo. La doctora en ese momento hace referencia a que el paciente es tabaquista, para lo cual dice que si el tiene interés en preocuparse por algo, lo haga por lo que le produce el tabaco y todo lo que le puede causar y no por el colesterol, el cual no se encuentra en un valor preocupante, ni que pueda causarle algún problema de salud. Continuando con la consulta, el paciente hace referencia a que hace unas semanas siente un hormigueo en la parte superior izquierda de la espalda; no se encuentra asociado a otro síntoma, ni tampoco lo inhabilita en su vida diaria. La doctora le indica realizarse una resonancia magnética para descartar cualquier patología pero no hace referencia a ninguna en particular. Se despiden y termina la consulta.
Luego de esta, yo me quedo pensando y me surgen algunas dudas:
1) ¿Es correcto indicarle una RMN frente a los síntomas referidos por el paciente? ¿Que posibles diagnósticos podrían causar estos síntomas?
2) Con respecto a los valores de colesterol ¿cual sería el valor de colesterol para el cual uno tendría que darle importancia? ¿con que valores decide indicar medidas hábito-dietéticas o con cuáles decide tratamiento farmacológico?
Juli cómo estás?? Estuve buscando sobre parestesias pero la verdad es que me resultó bastante complicado porque es un síntoma muy inespecífico y puede ser causado por muchos cuadros clínicos muy distintos entre si. Parestesia se define como una sensación anormal, rara, alucinatoria, táctil, térmica de los sentidos o de la sensibilidad general, como así también puede resultar en pérdida transitoria parcial o total de la sensibilidad. Suele aparecer cuando existe daño de la vaina de mielina de los nervios periféricos. Te paso algunas causas de parestesia: - Lesiones nerviosas (radiculopatía y neuropatía periférica) como el pinzamiento de un nervio. Otra causa es la sección del nervio - Ansiedad o ataque de pánico: esta sensación se acompaña de miedo, preocupaciones, sudor, mareos, acufenos. Muchas veces puede resultar difícil que estos dolores pueden ser causados por enfermedades psicológicas pero resulta común que el cosquilleo se presente en las ataques de pánico - Tumor: los tumores alrededor de la médula espinal a menudo se descubren por quejas de sensación de cosquilleo. Esta sensación ocurrirá debajo de la ubicación del tumor, y se puede acompañar por dolores de espalda. - Esclerosis Múltiple: el cosquilleo es un síntoma común de la esclerosis múltiple, esta puede presentarse con esta sensación en todo el cuerpo. Cuando dicha sensación es ocasionada por EM, generalmente comienza en las manos o pies, y lentamente progresa hacia el centro del cuerpo; sin embargo, el cosquilleo de espalda es común. - Diabetes: para ello es necesario que se acompañe de polidipsia, polifagia, pérdida de peso, poliuria. - Alcohol o tabaco - Desórdenes circulatorios: para poder pensar en ello debería existir mayor compromiso del cuerpo y no centrarse solo en una localización tan puntal como la espalda, además debería asociarse a factores de riesgo cardiovasculares y en este caso el paciente solo era tabaquista y además muy joven. - Lesiones dermatológicas también pueden causarla - Estenosis espinal - Atrofia muscular espinal - Mielitis transversa - Neuritis - Herpes zóster - Síndrome compartimental - Síndrome de dolor regional complejo - Fibromialgia - Permanecer en la misma posición sentado o parado por un tiempo prolongado. - Dolor referido por ejemplo del cuello - Falta de irrigación sanguínea en el área. Claudicación - Hipotiroidismo - Esclerosis lateral amiatrófica, - Alteraciones electrolíticas, como niveles anormales de calcio, potasio o sodio - Déficit de Vit B12 - Fármacos - Toxicidad causada por plomo, alcohol, tabaco, drogas Como veras son bastante variadas las causas que lo desarrollan, te hago una consulta el paciente no refería ningún síntoma más como pérdida de peso, algún signo depresión, ansiedad, consumo de fármacos, dolor en otra localización, antecedentes de traumatismo o cirugía en esa región?? En cuanto a la RNM es un método que permite ver mejor los tejidos blandos, es decir, todos los componentes de la columna vertebral que no son hueso, como el disco intervertebral, la médula espinal, las raíces nerviosas o la eventual existencia de fibrosis postquirúrgica. La resonancia es el procedimiento indicado para ver los tejidos blandos como el disco intervertebral y se recomienda usarlo cuando: - Se sospecha que el dolor no se debe a una patología mecánica del raquis - Cuando existen datos que sugieren la necesidad de operar con urgencia, como pérdida de control de los esfínteres, pérdida marcada o progresiva de fuerza, anestesia en periné y la zona interna de los muslos. - Pacientes con dolor dorsal con o sin traumatismo - Sospecha de hernia de disco - Planificación de cirugía y posterior seguimiento - Diagnostico de infecciones, tumores - Lesiones degenerativas articulares - Lesiones de origen vascular - Lesiones desmielinizantes Si bien creo que la RNM podría ayudar a descartar alguna de las posibles causas de parestesia, no creo que resulte útil en este paciente dado que solo el síntoma que presenta es el hormigueo y no existe una correlación directa entre el síntoma y una posible causa.
Gracias Lau por toda la información!! estuve buscando sobre el tema pero me resulto difícil encontrar respuestas concretas a mis preguntas.. así que la semana próxima cuando vuelva a consultorio lo voy a hablar mejor con la doctora a ver que me dice. El paciente no refería ningún otro síntoma y no tenia ninguno de los antecedentes que me nombraste. Lo único para destacar es que el paciente tenia antecedentes de obesidad pero asiste a los grupos de Cormillot por lo cual la disminución de peso fue causada por una dieta controlada y equilibrada, en el tiempo adecuado. Sigo buscando información, cualquier novedad les cuento. besos
Una breve opinión! Creo que la RMN estaría bien indicada si uno sospecha hernia de disco, una de las causas de hormigueo que dijo Lau. Factores que apoyan al diagnóstico de hernia de disco: síntomas de un sola lado y zona específica (lado izquierdo y en la parte superior de la espalda), las más frecuentes son las lumbares y cervicales (la sintomatología de este paciente se podría deber a una compresión de C4, C5 o C6). Beso!
En cuanto a la pregunta: ¿cual sería el valor de colesterol para el cual uno tendría que darle importancia? ¿con que valores decide indicar medidas hábito-dietéticas o con cuáles decide tratamiento farmacológico? Para averiguar cuál es el valor de colesterol total, LDL y HDL al cual damos importancia primero debemos averiguar la meta según el riesgo cardiovascular global, si el valor se encuentra por encima de la meta le damos importancia y podemos indicar en, primer lugar, cambios dietéticos. El RCG de tu paciente es bajo (el ser joven "resta riesgo") a pesar de ser TBQ, por lo tanto la meta de LDL es menor o igual a 160 mg/dl. Nos vemos!
La RMN era de columna? En ese caso, supongo que la medica pensaba en una radiculopatia, tal vez por hernia de disco. Julieta, podrías describirnos mejor la localización de las parestesias? o tal vez adjuntar algún dibujito??
Gracias chicas! Tamara, según el paciente, la parestesia se encontraba en la parte superior izquierda de su espalda, todo alrededor de la escapula; el no era muy especifico al mostrar la zona, pero con la mano abierta remarcaba esa zona, desde el borde inferior de la escapula hacia el hombro (superior) y hacia la axila y columna, a los lados, pero sin sobrepasar la columna, solo del lado izquierdo. Espero que se haya entendido mejor. Saludos
Hola chicas cómo están?? Les dejo las dudas del caso de esta semana. El caso es de un paciente de 75 años que consulta por primera vez, el paciente nació en Japón y se vino a vivir a la Argentina hace unos 30 años, actualmente se dedica a dar clases de japonés y vive solo, no tiene familia en Argentina. Viene a la consulta con una alumna quien lo ayuda en los casos en que no entiende lo que se habla (pero la verdad es que entendía todo lo que le decían). El motivo de consulta era un control en salud ya que según lo que decía no le gustaba ir a los médicos y quería aprovechar para poder hacerse todos los estudios de control. Tenia resultados de laboratorio de pocos meses atrás que era normal, no presentaba ningún valor fuera de rango. Como dato relevante de este paciente era tabaquista desde los 50 años, pero estaba planeando dejar de fumar próximamente (se lo veía motivado para dejar), presentaba antecedentes de hepatitis B curada hace muchos años, había sido intervenido quirúrgicamente en el año 2009 por un traumatismo en su pierna derecha, que según lo que el mismo relató había salido todo bien. El paciente expresaba que sentía dolor en algunas ocasiones en esa pierna y que había notado perdida de la sensibilidad tanto en la sitio de la incisión como así también “hormigueo” y menor sensibilidad en la planta del pie de esa misma pierna, incluso muchas veces esto le había causado lesión en la planta y dedos del pie sin que el pudiera sentirlas (ulceras) que tardaron mucho en cicatrizar. Dado que le daba temor de sentir dolor en esa pierna el paciente usaba bastón. Más allá de eso el paciente se lo veía en buen estado general, pudiendo realzar todas las actividades de su vida diaria sin ninguna dificultad. Las dudas que me surgieron fueron: 1) Que tipo de estudio se puede hacer para objetivar la perdida de sensibilidad por sobre todo en la planta del pie? Y que medidas se le deben recomendar en este caso? 2) Otra duda es que la doctora que lo atendió me comentó que existe una práctica que se llama Neuroproloterapia que consiste en la inyección subcutánea de dextrosa y que según lo pude entender se usa para recuperar la sensibilidad en casos como en el de este paciente, alguien sabe qué es?? Cuándo se indica?? Tiene resultados eficaces? 3) Hablando con la doctora sobre el caso me llamo la atención que el paciente había tenido hepatitis B hacia mucho tiempo, y según lo que ella me comentaba es que es muy frecuente que en pacientes orientales tengan hepatitis B; alguien sabe si existe mayor infección en esta población o hay algún factor que los predisponga? Capaz que es solo una apreciación personal y no tiene nada que ver con el lugar de origen, pero a mí también me llamo la atención porque en varias oportunidades por sobre todo en obstetricia vi que también sucedía. 4) Qué otros estudios son recomendables hacer a esta edad? Gracias Besos Laura
Lau.. con respecto a tu tercer pregunta, encontré en quienes es mas prevalente la infección por HBV:
¿Quiénes están en riesgo de contraer la infección por el HBV?
Cerca de 5% de las personas en Estados Unidos se infectarán por el HBV en algún momento de su vida si no se vacunan. Usted podría estar infectado por el HBV y no saberlo. Si participa en ciertas actividades su riesgo podría ser mucho mayor. Podría tener riesgo si: • Tiene un trabajo que lo expone a la sangre humana • Comparte la vivienda con alguien que tenga una infección por el HBV que sea crónica (de por vida) • Se inyecta drogas • Tiene relaciones sexuales con una persona infectada por el HBV • Es activo sexualmente, pero no en una relación mutuamente monógama a largo plazo • Es hombre que tiene relaciones sexuales con hombres • Recibió una transfusión de sangre antes de 1975, cuando excelentes pruebas para la sangre empezaron a estar disponibles • Usted, o uno de sus padres, nació en Asia, África, la cuenca del Río Amazonas en Sudamérica, las islas del Pacífico, Europa Oriental o el Medio Oriente • Fue adoptado de Asia, África, la cuenca del Río Amazonas en Sudamérica, las islas del Pacífico, Europa Oriental o el Medio Oriente • Tiene hemofilia • Es paciente o trabajador en una institución para personas con problemas del desarrollo • Está interno en un centro correccional • Viaja a nivel internacional a zonas con índices moderados o altos de infección por el HBV
En todos los artículos que leí, encontré que la prevalencia en ciertos países orientales, como en otras regiones del mundo, es mayor pero en ningún explicaba el porque de esto. Los nombran como zonas endémicas; explican que si uno desea visitar estas zonas esta recomendada la previa vacunación, pero no aclaran a que se debe esto. Perdón por no poder responder del todo a tu pregunta, pero espero haber ayudado un poquito aunque sea. Voy a seguir buscando, si encuentro algo les cuento. Besos
Que opinan con respecto a la pregunta 1? En cuanto a la neuroproloterapia o tambièn llamada inyecciones subcutáneas perineurales (PSI) o Técnica de Lyftogt es un tratamiento para el dolor agudo y crónico donde se aplica dextrosa en la proximidad de los nervios superficiales. Consiste en inyectar dextrosa al 5% en nervios superficiales. La dextrosa actua sobre receptores TRPV 1, inhibiendo la liberacion de sustancias mediadoras del dolor y estimulando la reparaciòn de los nervios.
Hola!!! Les comparto algunas dudas que me surgieron de mi UDA sobre el tema osteoporosis y bifosfonatos... Se presenta una paciente de unos 75 años que hace 10 años viene tomando bifosfonatos por su osteoporosis diagnosticada con DMO. Lo que recuerdo es que ahora tenía un valor de -3,8 en cadera. El asunto es... qué utilidad tiene seguir con bifosfonatos? ¿Es más riesgoso o no que los continue tomando? ¿Estamos avalados para sacarle el bifosfonato a esta paciente según la evidencia disponible al momento?
¿Cuál es la indicación y con que objetivo se indican los bifosfonatos? ¿Sólo se indican cuando hay riesgos de caídas o después de cierta edad para prevenir fracturas por caídas?
Y en cuanto a la DMO, si sabemos que tiene osteoporosis, conviene dejar la indicación de bifosfonatos para cuando la paciente tenga 75 años o más porque a esa edad son más beneficiosos en cuanto al riesgo de caídas (ya que el beneficio se comprobó que sea solo dentro de los 5 años)? y si esto es así... ¿realmente sirve que la DMO se comience a realizar desde los 60 años y repetirla cada dos años... o serviría más realizar DMO a pacientes con más edad o riesgo de caídas con el objetivo de indicar bifosfonatos y mientras tanto recomendar ejercicio y dieta rica en calcio y exposición al sol?
Espero sus valiosos comentarios y opiniones! :) Besos!!
Chicas! Agrego otro caso que también lo comenté en la reunión de residentes... Paciente mujer de 81 años de edad que en una semana se cayó dos veces, una vez en la calle (ella dice que se tropezó con el cordón) y la segunda vez en su casa (comenta que estaba la luz apagada del comedor, quiso prenderla y se resbaló). Como antecedente es HTA y DBT desde los 45 años, ambas cosas bien controladas (en la consulta tenía una Hb A1c de 6,4%), toma como mediacación habitual metformina y otro hipoglucemiante oral que no me acuerdo, diazepam para dormir, enalapril y paracetamol por dolor de espalda. El día anterior de la segunda caída había comenzado a tomar a la noche un miorelajante con diclofenac y piridinol que le recetó su médico de cabecera ya que había quedado "muy contracturada y dolorida después de la primera caída". Después de estos episodios la señora quedó muy asustada y "atontada", y no quiso volver salir de su casa. Se la veía triste. Mis dudas son: ¿cuán frecuentes son las caídas en ancianos? ¿de qué manera afecta su calidad de vida?¿cómo se estudia a un paciente con caídas? y ¿qué mecanismo de acción tiene el pridinol ya que pudo haber sido la causa de la última caída? Espero sus respuestas!!
La OMS define la caída como cualquier acontecimiento involuntario que hace perder el equilibrio y dar con el cuerpo en tierra u otra superficie firme que lo detenga. Estas producen en el paciente anciano una elevada morbilidad y mortalidad. Estas constituyen un fenómeno frecuente durante la vejez (mayores 65 años). Una tercera parte de los mayores de 65 años se caen una vez al año y, de estas, la mitad vuelve a caer. La incidencia anual de caídas, entre la población de 65-70 años, es del 25%, pasando al 47% después de los 75, y aumentando después de los 80 para disminuir posteriormente. Es más frecuente en mujeres El 88% de las caídas son la causa principal de las fracturas de cadera en el anciano. Tan sólo el 8% se deben a accidentes y el 3% a fracturas patológicas. Se calcula que anualmente se producen 424 000 caídas mortales, lo que las convierte en la segunda causa mundial de muerte por lesiones no intencionales, por detrás de los traumatismos causados por el tránsito en población anciana. Estos tienen un fuerte impacto a nivel económico ya que se destina una gran parte del prepuesto mundial en salud para el tratamiento de estos accidentes. La caída en un anciano no es un hecho impredecible (azar o envejecimiento), en la mayoría de los casos se trata de una falta de adaptación entre el anciano y su entorno de origen multifactorial; el riesgo de sufrir una caída aumenta linealmente con el número de factores de riesgo existentes. Uno de los factores de riesgo más importantes es la edad, esto se debe a trastornos físicos, sensoriales y cognitivos relacionados con el envejecimiento, así como a la falta de adaptación del entorno a las necesidades de la población de edad avanzada. Existen intervenciones preventivas que han demostrado ser eficaces en especial las multidimensionales, entre ellas se incluye el asesoramiento educativo, eliminación de los peligros físicos, control de la medicación, tratamiento de enfermedades psiquiátricas y somáticas, promoción de la actividad física y mental, gestión de peligros en el hogar y mejora de la visión. En algunos programas realizados en otros países como el "Stay on Your Feet", la intervenciones en esta población permitieron reducir hasta un 20% las hospitalizaciones relacionadas con las caídas. En otros estudios se demostró que la realización de prácticas de seguridad y la reducción de los riesgos mostraron ser eficaces en la población de mayor riesgo que consistía en aquellas que incluye historial de al menos una caída en el ultimo año, hospitalización a causa de ella, declive funcional y/o deterioro de la visión. Afecta su calidad de vida ya que estas determinan mayor tasa de hospitalización y fractura. Lo cual lleva a mayor morbilidad posterior y menor estabilidad en la marcha, representa un gran impacto en la vida de los ancianos ya que limita la realización de sus actividades cotidianas, por lo tanto la necesidad de pedir ayuda y el desarrollo de tristeza y depresión al ver que dependen de otros para realizar todo lo que ellos antes podían hacer solos, esto lleva además, a disminuir las relaciones con el exterior del hogar y su familia, y representa por si mismo mayor riesgo de sufrir nuevas caídas. El pridinol forma parte de los relajantes musculares de acción central que amortigua los reflejo polisinápticos. La acción principal se produce sobre las motoneuronas espinales donde inhibe la propagación del estimulo transmitido por el receptor, es por ello que disminuye el tono muscular en estado de reposo pero no se afecta la capacidad de contracción muscular espontánea. En el caso de la paciente de tu caso, el uso de una nueva medicación es uno de los factores de riesgo que se evalúa como posible causante de la inestabilidad y caída de la paciente, más aún si la nueva medicación es un miorrelajante que disminuye todavía más la capacidad para desplazarse por si sola. Por lo cual este podría ser la causa de la caída.
Excelentes los aportes de Laura, y la conclusion con respecto a que el principal factor de riesgo para caidas en esta paciente es la introduccion de un nuevo fármaco, con efecto a nivel de SNC
Buenísimo Lau. Yo quería agregar algo acerca de cómo se estudia a un paciente con caídas. Encontré en el libro de Medicina Familiar y Comunitaria que en el año 2001, la Sociedad Americana y la Sociedad Británica de Geriatría emitieron la siguientre recomendación para la práctica médica: 1) al menos una vez al año el médico generalista debe preguntarle a sus pacientes ancianos si sufrieron una caída. 2) si el médico detecta mediante interrogatorio dirigido que el paciente sufrió una caída alguna vez debería realizar con él la prueba de "levántate y anda". Si el resultado es completamente normal el paciente no requiere una evaluación adicional y se le puede recomendar ejercicios de fortalecimiento y equilibrio sin supervisión estricta de un personal de salud. 3) Los pacientes con más de una caída, con "Levántate y anda" patológico o en pacientes cuyo motivo de consulta es "caídas" deberían recibir una evaluación adicional que incluiría: 1) revisión de la circunstancia de las caída/s (disgnóstico diferencial con síncope, ACV, drop attack y convulsiones) 2) identificación de los factores de riesgo del paciente. Primero mediante el interrogatorio buscar causas agudas: infecciones, hemorragias, vértigo; y crónicas: alteraciones de la visión, audición, del equilibrio, antecedente de enfermedades y medicación habitual. Segundo, examen físico: examen neurológico (trofismo, fuerza muscular, de mmii, sensibilidad mediante el uso de diapasón comparando la sensibilidad vibratorio a nivel maleolar con la muñeca, reflejos osteotendinosos y arcaicos, presencia de signos sugestivos de patología piramidal y extrapiramidal y funciones cognitivas), sensorial (visión y audición), osteoarticular (presencia de dolor, tumefacción y deformidad de articulaciones inferiores y relizar mivimientos activos y pasivos de las caderas, rodillas y tobillos) y cardiovascular (buscar arritmias palpando el pulso y evaluar hipotensión ortostática). 3) Evaluar la postura, el equilibrio y la marcha mediante la prueba de "Levántate y anda". Esta prueba puede aportar datos importantes acerca de la funcionalidad del paciente que se cae que servirán para indicar intervenciones dirigidas. Se considera que la prueba está alterada si el paciente falla en una de las siguientes partes: A- si al pararse se ayuda con los brazos o se balancea con el cuerpo. Puede interpretarse como déficit muscular en la cintura pelviana y los ejercicios de fortalecimiento podrían ayudar. B- Si al mantenerse de pie el paciente se balancea o se siente inestable habría que evaluar con mayor profundidad causas de desequilibrio. C- Durante la caminata pueden hacerse evidentes distintos trastornos de la marcha, también podemos ver si sigue una línea recta, o si se desvía y tiende a retornar, si levanta la punta del pie más de 2cm del suelo para dar el paso, si hay pasos asimétricos (unos más largos que otros). Todo esto sugiere que el anciano tiene mayor riesgo de caídas. D- Al girar 180º grados pueden ponerse de manifiesto nuevamente alteraciones del equilibrio. E- Al sentarse debe observarse si el paciente lo hace armónicamente en el centro de la silla o si en la mitad del trayecto se deja caer. La segunda posibilidad sugiere debilidad de los musculos de la cintura pelviana. F- Tiempo de ejecución total de la prueba es patológico si demora más de 15 segundos en realizarla, es otro marcador de riego de caídas y en casos graves es un indicador de fragilidad. Espero que sirva! Buen finde largo!
Hola chicas cómo están?? Les comento el caso de esa semana, mi duda es de un caso de la UDA.
Consulta una paciente de 75 años, paciente desde hace varios años de la doctora, para control de salud; la paciente se encuentra en buen estado general y con resultado de laboratorio dentro de los parámetros normales a excepción del perfil lipídico en el cual se observaba aumento del Colesterol total y LDL y valores bajos de HDL (no recuerdo los valores exactos). La paciente presenta desde hace varios años un IMC de 41, en todas las consultas anteriores se recomendaron medidas como el cambio de hábito, comida saludable, se recalcó la importancia de la actividad física, pero ninguna de estas opciones funcionó. La duda que me surge de este caso es si la paciente no es "candidata" a la cirugía bariátrica?? todavía esta opción no fue planteada a la paciente por lo cual nose si accedería a hacerla.
Mis preguntas son: - Qué alternativas se pueden ofrecer a esta paciente? - Cuáles son las indicaciones para la cirugía bariátrica? - Qué tipo de cirugía bariátrica tendría mejores resultados en ella? - Qué tasa de éxito se espera con esta intervención? - Requiere algún tipo de preparación previa?
Hola Lauuuuuuu, te cuento, según lo que encontré en el up to date, los pacientes que serían elegibles para las indicaciones del tratamiento quirurgico de la obesidad según el NIH (National Institutes of Health) serían aquellos que: - Están bien informados y motivados - Tienen un BMI>40 - Tienen un riesgo quirirgico aceptable - Hayan fracasado en tratamientos previos no quirurgicos - Aquellos pacientes que tienen un BMI>35 pero con alguna comorbilidad seria como diabetes, SAOS, cardiomiopatias,
Siempre la cirugía bariatrica debería ser realizada en conjunto con planes de seguimiento y aprendizaje nutricional, comportamiento y programas medicos.
Es importante tener en cuenta las contraindicaciones de la cirugía bariatrica tambien, porque no todos son candidatos de los que tienen BMI>40. Dentro de las ci mas importantes y objetivas son: pacientes con depresion mayor no tratadas, psicosis, alteraciones de la conducta alimentaria, abuso de drogas o alcohol, alteraciones cardíacas con riesgo elevado de anestesia general, severas coagulopatias, o imposibilidad de complementar al paciente luego de la cirgua con requerimientos nutricionales necesarios.
Tal como dice Constanza, la paciente que contas Lau, serìa candidata para la cirugìa bariàtrica. En general, pacientes psiquiatricos severos, o aquellos que no puedan cumplir con la dieta liquida pericirugia, son los que tendrìan contraindicado el procedimiento
Lau, anduve buscando algo de las ventajas e inconvenientes de las diferentes técnicas quirúgicas, y sobretodo habría que pensar en esta paciente si realmente requiere una técnica quirúrgica, y en caso de que sea indicada cual es su hábito alimentario y porque no está bajando de peso realmente, porque no son cirugías exentas de morbilidad, por mas que algunas sean reversibles, muchas traen con ellas postoperatorios bastantes complicados. Es importante saber cual es el hábito alimentario de esta paciente para ver cual intervención es la que servirá.
La obesidad es un proceso crónico, multifactoria y que actualmente carece de tratamiento curativo. El tratamiento dietético junto a modificaciones del estilo de vida, ejercicio y terapia conductual, así como el tratamiento coadyuvante con fármacos, como sibutramina y orlistat, consugien perdidas de peso alrededor del 10% a medio plazo, que sin duda contribuyen a mejorar algunas de las comorbilidades asociadas a la obesidad. Sin embargo, a largo plazo estos tratamientos pueden tener resultados desalentadores en sujetos con obesidad mórbida, pues la práctica totalidad de los que han intentado perder peso vuelve a recuperarlo en un plazo inferior a 5 años. La cirugía bariatrica es el único tratamiento que puede mejorar estas expectativas a largo plazo (mas de 5 años) en pacientes con obesidad mórbida. El objetivo del tratamiento quirúrgico es mejorar las comorbilidades y la calidad de vida, mediante la reducción del exceso de peso y su mantenimiento a largo plazo. Técnicas restrictivas: - La gastroplastía vertical anillada. Deficiencias nutricionales son escasas, pero es una técnica fácil de sabotear en sujetos adictos a los dulces o que no se ajustan a las recomendaciones alimentarias que esta técnica requiere: abuso en el consumo de mayonesa, salsas frutos secos, etc. La inadecuada adaptación progresiva a la dieta, necesaria en este tipo de cirugías, puede provocar la aparición de vómitos frecuentes, lo que produce mala calidad de vida y tendencia a realizar una alimentación errática, si además el paciente presentara evidencia de RGE, la pirosis y regurgitación es la noma. Más de la mitad de los pacientes tienden a recuperar parte del peso perdido a medio y largo plazo, debido en parte a malos hábitos alimentarios y/o complicaciones de la propia cirugía. - La banda elástica: la posibilidad de modificar la salida a través del estoma, mediante la manipulación del reservorio, permite que se adapte sucesivamente a las necesidades de cada paciente, aumentando la sensación de plenitud o disminuyendo la presión para evitar intolerancias alimentarias y vómitos. esta técnica tiene los mismos inconvenientes que la gastroplastía vertical anillada, pero ademas se debe incluir aquí la posibilidad por parte del paciente de manipular el reservorio para modificar la salida del estoma a voluntad Las técnicas restrictivas han demostrado mayor respuesta en aquellos pacientes con BMI iniciales bajos, no picoteadores ni golosos y que practican una actividad física de forma regular. La edad por debajo de 40, escasa comorbilidad y un BMI por debajo de 45 son factores positivos para indicar técnicas restrictivas. Es importante que el sujeto tenga una capacidad intelectual suficiente como para comprender y colaborar en las modificaciones alimentarias que debe seguir después de la cirugía y que con seguridad se prolongaran durante años, así como de aceptar la posibilidad de conversión a otra técnica mas compleja
- Bypass gástrico: consigue una pérdida adecuada de peso, mantenida en el tiempo, mejorando significativamente la comorbilidad, y la calidad de vida con una tasa de complicaciones aceptable. Respecto la gastroplastía vertical anillada, varios estudios aleatorizados demuestran una mayor perdida de peso. Además, los pacientes mantienen una saciedad precoz a largo plazo, en general tienen menos apetito y gracias al efecto dumping, mas de la mitad se sienten menos atraídos por los dulces. Se tolera una dieta prácticamente normal, aunque con raciones mas reducidas; la intolerancia es esporádica, en especial a la carne y los lácteos. Las alteraciones metabólicas propias de la malabsorción son raras, así como la malnutrición proteica. dentro de los inconvenientes: se observa una cierta falta de estandarización e la medidas de los brazos de la Y de Rouz entre los diferentes equipos que practican habitualmente el bypass gástrico, de modo que ambas asas pueden sumar desde menos de 100 cm hasta casi 300 cm, con o sin variación según el IMC y dejando mas larga la biliopancrática o la alimentaria. El bypass es problemático en los superobesos, con porcentajes de sobrepeso perdido entre los 45 y 51% a 5 años. Sólo el 57% logra introducirse en rangos de riesgo similares a la población general. Esta cirugía es potencialmente ulcerogénica, en relación con la producción local de ácido (casi nula con reservorios pequeños) y con la utilización de material irreabsorbible, como ocurre con las suturas mecánicas en particular.
Bueno días chicas, les comento un caso muy breve pero interesante! Paciente de 68 años, consulta por control de salud y dentro de la consulta surge un tema de voluntad de un interconsulta con neurología por un caso de olvidos hace unas semanas atras. El relato del paciente es que mientras estaba en su casa un día sin nunguna ora particularidad cuando sale a trabajar se olvida a que hora pasaba el medio de trasporte que se tomaba todos los dias a la misma hora. Haciendo esfuerzo para recordarlo, no pudo pero logro llegar a su trabajo. Cuando llega al trabajo, para subir a su oficina (la oficina que va todos los dias de la semana al mismo piso, hace muchos años) no recuerda que piso era al que tenía que subir. Lo resolvió con unas preguntas, pero el paciente se quedó muy impresionado con eso. Lo que más le molestó y más le causo inconvenientes a la hora de realizar sus actividades diarias fue el olvido de las contraseñas que ponia todos los días en las cmputadoras que necesitaba para trabajar. Preguntando un poco el asunto en que contexto de la vida del paciente se dió, el paciente respondió que estuvo mucho tiempo con problemas graves de trabajo, que le costo mucho volver a estabilizarse, pero que en este momento mas o menos estaba bien. La médica le pidió una RNM de cerebro para "tener de base" y le hizo la interconsulta con neurología para que ellos evalúen al paciente y en todo caso que realicen mas pruebas diagnósticas y dijo que iba en todo caso en otro momento iba a mandarlo a EFA. (evaluacion funcional del anciano) Hablando con la médica le pregunté porqué la consulta con neurología y me contó que era porque ella estaba sospechando de un sindrome confusional agudo, que el discurso era claro de eso, y que en un momento ella había pensando en una anmesia total transitoria, pero que el discurso no le cerraba para eso DUDAS! Qué diferencia existe entre una amnesia total transitoria y un sindrome confusional? Porqué pensó en descartar el SCA antes que subestimar los olvidos de este paciente? Que información adicional le da la RNM, era necesaria en este caso? Si hubiese sido un sindrome confusional no deberia haberse nternado el paciente? que causa podrían haberlo provocado?
Es raro el caso, por eso me quedaron tantas dudas, cualquier cosa que no entiendan me preguntan!
AMNESIA GLOBAL TRANSITORIA Síndrome clínico que consiste en un episodio de instauración y final bruscos, durante el cual aparecen: desorientación temporoespacial, amnesia retrógrada reciente y amnesia anterógrada. Es por ello que presenta incapacidad para memorizar los acontecimientos que suceden aunque la conciencia, el razonamiento y la percepción son normales. Debido a esta última, el paciente formula preguntas de forma repetitiva, por su incapacidad de retener información. La memoria inmediata está conservada y el resto de la exploración neurología es normal, la recuperación es progresiva con una media de 4 a 6 hs y queda una laguna permanente del episodio. Su duración es variable, entre 1 y 24 horas, siendo frecuentemente menor de 12 horas. Los criterios diagnósticos son clínicos e incluyen: - Inicio súbito de amnesia anterógrada con imposibilidad de retener nueva información y amnesia retrograda de extensión variable - Preservación de memoria inmediata y de la identidad personal sin otra alteración cognitiva distinta a la amnesia - Testigo fiable del episodio que lo haya presenciad desde el principio - Ausencia de signos focales neurológicos y de movimientos convulsivos - Desaparición de los síntomas en menos de 24 hs quedando únicamente una amnesia del episodio - Ausencia de epilepsia, enfermedad psiquiátrica, traumatismo creaneoencefálico durante las 72 hs previas, deterioro mental progresivo e historia de alcoholismo o abuso de drogas. Se demostró que la causa es la hipoperfusión hipocámpica bilateral transitoria. El pronóstico es benigno. Los factores como precipitantes de la AGT: ejercicio intenso, cambios bruscos de temperatura, estrés, dolor, actividad sexual, maniobra de Valsalva, etc.
SINDROME CONFUSIONAL AGUDO Es un síndrome clínico de aparición brusca en el que se produce una alteración de la atención y de las capacidades mentales, con tendencia a la fluctuación a lo largo del día, se caracteriza por una combinación variable de inatención, discursos incoherentes, desorientación, agitación psicomotriz o somnolencia, alucinaciones o falsos reconocimientos, alteración del ciclo sueño-vigilia (empeoramiento nocturno).Es un síndrome de origen orgánico cerebral por lo tanto la existencia de disfunción cerebral es necesaria para su diagnóstico. Pueden ser uni o multifactorial, y se incluyen factores predisponentes, facilitadores y precipitantes. Predisponentes: edad mayor de 60 años, afectación cerebral crónica, enfermedades degenerativas, abuso de alcohol o drogas. Las causas más comunes son intoxicaciones, infecciones sistémicas, encefalopatías metabólicas y trastornos circulatorios. Los criterios diagnósticos incluyen: - Alteración de la conciencia con disminución para centrar, mantener o dirigir la atención - Cambios en las funciones cognitivas (déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa al desarrollo - La alteración se presenta en un corto periodo de tiempo y tiende a fluctuar a lo largo del día El tratamiento es sintomático mediante medidas ambientales tales como evitar cambios de lugar y de acompañante, buena iluminación, evitar ruidos, mantener orientado al paciente. Se debe asegurar la permeabilidad de la vía aérea, dieta, control de la temperatura, retirar fármacos sospechosos de SCA, control de los estímulos ambientales. En cuanto a los fármacos se recomiendan neurolépticos si se requiere control del comportamiento del paciente, estos se eligen en función de las características del paciente como así también la vía de administración. Se prefiere: - Risperidona - Olanzapina - Triapride - Haloperidol - Levomepromacina - BDZ El estado del paciente determinara la necesidad o no de internación. El pronóstico depende de varios factores como la causa y la duración. Puede durar desde pocos días a varias semanas, siendo más prolongado en los ancianos. En cuanto al pedido de la RNM no encontré en ningún lado que fuera necesario para el diagnóstico de algunas de estas entidades la RNM, por lo cual no creo que sea necesario para este caso. En la mayoría de estos cuadros el diagnostico se basa en criterios clínicos. Creo que la doctora pensó en descartar un SCA ya que se debe hacer diagnóstico diferencial con demencia, porque ambos síndromes pueden coexistir, incluso el estado confusional agudo es una complicación frecuente en los estadios iniciales de demencia, el síntoma clave para diferenciar y diagnosticar es que el SCA se caracteriza por la disminución y/o fluctuación del nivel de conciencia.
SCA: es un síndrome orgánico cerebral caracterizado por la aparición concurrente de trastornos de la conciencia y atención, funciones cognitivas, percepción, pensamiento, memoria, comportamiento psicomotor, estado afectivo, ciclo vigilia-sueño y sistema neurovegetativo. Además, debe tener un inicio agudo o subagudo y un curso fluctuante. Amnesia global transitoria: inicio brusco y se autolimita en menos de 24 horas. Existe una afectación selectiva de la memoria anterógrada, siendo características las preguntas repetitivas y el aspecto de perplejidad del paciente. No existe alteración del nivel de conciencia ni de otras esferas cognitivas.
Ante la consulta por queja cognitiva, el médico de familia debe definir si se trata de un paciete con trastornos de la memoria asociados con la edad (ancianos cognitivamente normales), deterioro cognitivo mínimo (DCM), demencia, problemas afectivos (depresión, ansiedad, duelo), síndrome confusional agudo o si trata de un retardo psicomotor ocasionado por drogas (sedantes, etc) o secundario a una enfermedad no neurológica como el hipotiroidismo. Entre las herramientas diagnósticas de un paciente anciano con queja cognitiva se encuentra la RNM. Pero la herramienta fundamental es el interrogatorio con las 5 preguntas (1 se afecta solo la memoria o hay otros dominios cognitivos involucrados; 2 hay una repercusión funcional para descartar demencia, depresión mayor; 3 el paciente es consciente del problema; 4 hay algún problema afectivo que justifique los síntomas, tristeza, anhedonia, escala de Yesavage; 5 hay alguna enfermedad neurológica o sistémica o un medicamento que pueda estar produciendo estos síntomas, preguntar sobre cambios de conducta, trastornos del sueño, alucinaciones, trastornos de marcha e incontinencia de orina, cambios emocionales ideación suicida o paranoide, antecedentes de ACV, parkinson, alcoholismo, medicación, SIDA, hipotiroidismo). Un error frecuente es comenzar con pruebas estructuradas como MiniMentalTest o el test del reloj, dejando de lado el diálogo libre o semiestructurado. Las herramientas de importancia en menor medida son el Examen Físico y los estudios complementarios (laboratorio con rutina, calcemia, TSH, B12, Ac fólico y en casos seleccionados VIH y VDRL; y generalmente se solicita una imagen de cerebro).
Agrego, un caso de esta semana haber que les parece. Consulta un hombre de 30 años por control de salud aunque refiere que su principal inquietud es que desde principio de año que volvió a hacer actividad física -correr- y puede superar los 20 minutos aproximadamente por le agarran calambres. Él dijo esta frase "se me engarrotan las piernas". Es un hombre sano, que traía un laboratorio de rutina normal, no es tabaquista, hizo deporte todo su vida pero hacía un año que por falta de tiempo no podía. Cuenta que engordó 10 kilos desde hace unos 5 años (lo atribuye a que empezó a disminuir el deporte de poco y come mucho) y tiene un IMC de 28. Se interrogó acerca de los calambres: suceden en los músculos gemelos y tibial anterior de ambas piernas, son alternantes ya que hay días que puede correr sin problemas pero hay otros que a los 10, 15 o 20 minutos comienza con ello y no puede seguir corriendo, sigue caminando. Cuando elonga mejora el dolor pero igualmente no puede retomar la actividad. Mis preguntas son: ¿Cuales son las causas de calambres?¿cómo se estudian, es decir, que se interroga y si es necesario pedir estudios (ionograma, eco dopler)?, y ¿cómo se tratan? Nos vemos!!
Meli, los calambres son contracciones dolorosas, involuntarias del músculo esquelético que ocurren durante o inmediatamente después del ejercicio, y son comunes en atletas de resistencia. Aunque los calambres pueden ocurrir en muchas condiciones médicas raras, la mayoría de los atletas que tienen calambres musculares asociados con el ejercicio no posee los desordenes médicos congénitos o adquiridos. La causa del calambre no se entiende bien pero puede tener que ver con el control espinal anormal de la actividad de las neuronas motoras, particularmente cuando un músculo se contrae en una posición acortada. Los factores re riesgo importantes incluyen la fatiga del músculo y pobres hábitos de estiramientos. El tratamiento consiste principalmente en el estiramiento pasivo, con medidas a favor mientras sea necesario. Los calambres musculares pueden ocurrir en varias condiciones medicas raras, pero la mayoría de los atletas que manifiestan calambres musculares asociados con el ejercicio (EAMC) no tienen estos desordenes.
Dentro de los sindormes del calambre adquiridos estan los calambres musculares asociados al ejercicio, los clambres ocupacionales, calambres nocturnos de los musculos de la pantorrilla y los calambres asosciados con el embarazo. Dentro de los factores de riesgo para los EAMC se incluyen la edad avanzada, la historia larga de carrera, indice de masa corporal mas alto, corto tiempo de estiramiento diario, hábitos de estiramiento irregulares, e historia familiar de calambres. El tratameinto inmediato para los calambres asociados al ejercicio son: estiramiento pasivo de los grupo musculares afectados, sostener el musculo en una posicion estirada hasta que la fasciculacion cese, y un retorno a la longitud del musculo normal no precipite un calambre, el tratamiento a favor general (manteniendo al paciente en una tempratura cómoda y proporcionando los fluidos oral si se requiere) y la admision del cuidado médico en eventos de deportes si los calambres son severos. Aunque el diazepam iv, el magnesio o aún el calcio se ha usado para los calambres severos, estos agentes generalmente no se recomiendan porque ellos pueden llevar a complicaciones como hipotensión o depresión respiratoria.
La clave para prevenir un calambre asociado al ejercicio agudo es proteger el musculo de desarrollar fatiga prematura durante el ejercicio. Esto puede lograrse aconsejando a los atletas a: acondicionarse bien para la actividad, estirar regularmente los grupos de músculos que son pronos a tener calambres, mantener la nutrición adecuada (hidratos de carbono y fluidos) para prevenir la fatiga prematura del músculo durante el ejercicio y reducir la intensidad del ejercicio y su duración si es necesario.
Tal como dice Constanza, la indicacion inicial seria la elongacion. Tambien hay un ECCA que demuestra que el uso de la hidroxiquinina es efectivo http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=34 Aca es dificil conseguirla, pero tambien se les puede indicar a los pacientes 1 vaso de agua tonica por noche (que es quinina!!).. ojo, que tiene mucho azucar!
Tamara, estuve pensando la pregunta para el EOP y quería saber tu opinión: "En pacientes con insomnio crónico (población), ¿existen intervenciones farmacológicas (intervención) que reduzcan la somnoliencia diurna (resultado)?" Mi duda es si está bien redactada la pregunta y si sirve a pesar de no estar comparando intervenciones, lo pasa es que por lo que leímos, el tratamiento del insomnio crónico es limitado por lo cual mi intensión es averiguar directamente si existe algún tratamiento efectivo en estos pacientes. Beso!
Les presento un paciente de 50 años, obeso (IMC 32) y con muy malos hábitos alimentación. En fines de 2012 su valor de colesterol era de 303 (CT: 303. HDL: 57. LDL: 224 y TG: 109), y de acuerdo a su relato desde hacía tiempo que venía con valores muy elevados de colesterol pero se negaba a ser medicado. Se acuerda comenzar con ejercicio y dieta. Mi pregunta es un poco teórica... ¿qué porcentaje del inicial se espera que descienda el colesterol LDL con ejercicio intenso en comparación a lo que se esperaría bajarlo con estatinas? ¿Cuáles son los efectos del ejercicio sobre las estatinas y viceversa? Este paciente se niega a ser medicado pero... ¿la combinación con ejercicio y estatinas a partir de qué valor de LDL se recomienda como prevención primaria?
Encontré algo interesante.. todos suponíamos que el ejercicio físico aumenta el efecto de las estatinas en la disminución de la mortalidad en pacientes con dislipemias y esto está comprobado... http://www.cardioteca.com/lipidos-diabetes-blog/131-lipidos-diabetes-lipidos/189-el-ejercicio-fisico-aumenta-el-efecto-de-las-estatinas-en-la-disminucion-de-la-mortalidad-en-pacientes-con-dislipemias.html PERO.. Un estudio publicado hace poco demostró que las estatinas disminuyen el efecto del ejercicio fìsico. (pienso que quizás este sería un motivo más para comenzar solo con ejercicio fìsico que con la combinacion con estatinas, además de lo que implica agregar un farmaco y los EA del mismo que no son infrecuentes...)
The Lancet, Volume 381, Issue 9864, Pages 394 - 399, 2 February 2013 http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(12)61426-3/abstract
Para conocer los beneficios de consumir estatinas y hacer ejercicio, el grupo de científicos eligió a hombres y mujeres sedentarios y con sobrepeso, con varios síntomas de problemas metabólicos, como presión arterial alta o exceso de grasa abdominal, pero no en cifras peligrosas y ninguno hacía ejercicio de forma regular.
Luego de asignarles un programa de ejercicio como caminar o correr durante 45 minutos a la vez que se les suministró una estatina por 12 semanas, se encontró que los resultados no son muy positivos porque, según el estudio, las personas que no fueran tratadas con estatinas mejoraron su condición física después de los tres meses de ejercicio, casi en un 10%, mientras que los que sí fueron medicados esta mejoría fue mínima, apenas un 1%.
La respuesta fue que cuando se hace ejercicio, las mitocondrias celulares, es decir las que les dan energía, trabajan mejor, pero cuando se cuando se consumen estatinas, estás bajan su rendimiento y no permite a los pacientes obtener sus beneficios.
Por ello es que los investigadores señalaron que antes de recetar estatinas se debe valorar la importancia de consumirlas porque en algunos casos incluso se recetan como medida preventiva y no porque el paciente tenga ya un problema de colesterol.
Todos los voluntarios se sometieron a biopsias musculares y a pruebas para determinar su capacidad aeróbica, que en general era bastante baja. Los participantes del estudio acordaron seguir con su dieta normal y luego empezaron un programa supervisado de ejercicio de 12 semanas. Además la mitad del grupo recibió 20 mg diarios de simvastin, un fármaco de la familia de las estatinas utilizado para reducir los niveles de colesterol en sangre.
Los resultados mostraron que las estatinas reducen significamente los resultados del ejercicio físico. Pasadas las 12 semanas los voluntarios que no tomaron el medicamento habían mejorado su capacidad aeróbica en más del 10%, mientras que la otra mitad del grupo solo la mejoró en un punto porcentual.
Seria interesante ver mejor còmo es que midieron la capacidad de actividad fisica. Por otro lado, la condicion de actividad fisica, no necesariamente se relaciona con mortalidad. Digo, para que no quede la idea de que si se indica estatina y actividad fisica, estamos dando dos indicaciones opuestas!
Hola chicas! Como están? Les cuento un caso que presentaron en una duda que me genero algunas dudas. Paciente de 73 años de sexo masculino que hace una semana retorno de un viaje a Misiones. Se encontraba pintando su departamento cuando comenzó con un dolor muy fuerte en el pecho, no presento fiebre ni ningún otro síntoma asociado. Decidió llamar a un medico a domicilio, el cual luego de revisarlo le diagnostico neumonía y le indico Levofloxacina por 7 días. Luego de 3 días de tratamiento, el paciente continuaba con los mismos síntomas, por lo que decidió llamar nuevamente al medico a domicilio; este ultimo lo reviso e indico que cambie la Levofloxacina por amoxicilina y que continúe con este tratamiento por 10 días. Al día 10 de la aparición de los síntomas, el paciente continua igual, por lo que decidió acudir al consultorio de su medica de cabecera. Ella decidió realizarle una radiografía de tórax, la cual mostro la presencia de un Neumotórax. El paciente fue internado por 5 días con un tubo de drenaje.
En base este caso me surgieron las siguientes dudas:
1) En que grupo etario es mas frecuente el Neumotórax? Es frecuente en gente mayor? Cual es la etiología de un neumotórax mas frecuente en este grupo etario?
2) Cuales son las complicaciones que puede presentar un neumotórax al no ser tratado de inmediato?
Hola chicas! les comento un caso bastante interesante que surgió el otro día en el consultorio:
ResponderEliminarViene a la consulta un paciente de unos 82 años de edad sin antecedentes de importancia mas que su IRC controlada con la MF y el Nefrólogo. La última consulta que había hecho con la médica de cabecera había sido aproximadamente un mes atrás donde la médica durante la exploración fisica cardiovascular nota un pulso irregular por lo que lo manda a hacer un ECG, el mismo viene sin particularidades, pero ante la alta sospecha diagnóstica de una posible arritmia, lo manda a hacer el holter. El paciente llega a la consulta precedido por sus dos hijos quienes entran al consultorio con él y traen ademas del resultado del holter, los resultados de un SPECT cardíaco y un Ecoacardiograma, entre las dos consultas a la médica de familia tuvo un episodio de tos que los hizo consultar a la guardia que resultó ser una disnea y fatiga de origen cardiológico por lo que se reveló en los estudios realizados en guardia que el paciente había sufrido dos infartos silentes que llevaron a una miocardiopatía dilatada y falla en la FSVI. El paciente no había tenido ningún sintoma típico de dolor precordial según el interrogatorio de la médica de familia en los encuentros previos que ella había tenido con él y aparentemente los infartos habían sido grandes como para generar una alteración estructural a nivel cardíaco. La cardiologa que lo atendió quería hacer una RNM con gadolinio, además del SPECT y el Ecocardio que ya tenía el paciente, pero el nefrólogo no se lo recomendaba por el contraste que debía ser utilizado en el estudio, ya que el mismo tenia riesgo de empeorar su función renal.
Mis preguntas fueron varias en esta consulta.
1) ¿Es posible que haya infartos sin dolor precordial o sin ningún aviso? ¿Cuáles son las poblaciones mas vulnerables para sufrirlos? ¿Los pacientes con IRC tienen especial riesgo para que esto pase?
2) En caso de que así sea, ¿cómo es que se previenen? ¿Se deben pesquisar en esas pobalciones de riesgo? ¿Cuán prevalente es?
3) ¿Qué información adicional aportaría la RNM con gadolinio que no podamos saber con el Spect y el Ecocardio? ¿Nos ayudaría a cambiar alguna conducta terapeutica en este paciente? Riesgo beneficio en un paciente con IRC ¿es realemente necesario?
Les dejo para que piensen conmigo!
Beso!
Les comparto algunos datos que nos acercan a las respuestas...
Eliminar1) Los IAM silentes o asintomáticos existen y se comenzaron a describir en los 70´. Por lo que pude leer hasta ahora, las poblaciones más vulnerables a sufrirlos son: en mujeres y ancianos más que en hombres y jóvenes (según Framingham); y en diabéticos fundamentalmente.
En los pacientes con IRC la incidencia de isquemia silente e infartos indoloros es elevada, fundamentalmente debida a la alta prevalencia de enfermos diabéticos (Cardiorenal diseases and disorders by Leier CV, Boudoulas H.)
Por otro lado, la Sociedad Argentina de Cardiología (http://www.sac.org.ar/files/files/prosac-4-1.pdf) explica que las mujeres experimentan más angor atípico y los ancianos, más equivalentes anginosos.
2) Encontré un artículo que quizás sea interesante para poder responder a esta pregunta, lo pedí a la biblioteca y les comento cuando lo tenga. (Xanthos T, Ekmektzoglou KA, Papadimitriou L. Reviewing myocardial silent ischemia: specific patient subgroups. Int J Cardiol. 2008 Feb 29;124(2):139-48. Epub 2007 Jun 13). El abstrac menciona que da una revisión con respecto a IAM silente y determinados subgrupos como pacientes DTB, HTA, ancianos, post-revascularizados, mujeres; sobre los screening sugeridos para cada subgrupo; y sobre nuevos marcadores para la seleccion de pacientes de alto riesgo para screening.
A la pregunta sobre la prevalencia puedo aportar que:
Más de 1 de 4 IAM que ocurrieron durante 30 años en el estudio de Framingham se detectaron solamente por los ECG bianuales de rutina. De todos estos, casi la mitad fue silente. (En cálculos.. nos da un resultado de casi un 13% de los IAM).
Y como dato a tener en cuenta, los IAM no reconocidos tuvieron las mismas probabilidades como los reconocidos en cuanto a resultados de muerte, falla cardíaca o IAM. Por lo tanto, los IAM no reconocidos son frecuentes y tienen un pronóstico tan serio como los IAM típicamente sintomáticos. (Kannel WB. Silent myocardial ischemia and infarction: insights from the Framingham Study. Cardiol Clin. 1986 Nov;4(4):583-91.)
La Sociedad Chilena de Cardiología (http://www.sochicar.cl/index.php?option=com_content&task=view&id=2470&Itemid=225) también menciona que hasta un 10% de los infartos pueden ser asintomáticos.
Muy interesante el caso Contanza y muy buenos los aportes bibliogràficos Karen. Como bien dicen, existen infartos de miocardio "silentes" y es algo que se ve con cierta frecuencia en la consulta. Uno deberìa rastrearlos en pacientes diabèticos, con ECG en forma anual. En cuanto a la prevención, es la misma que para cualquier IAM, es decir, controlar factores de riesgo cardivoascular.
EliminarQuedaría pendiente la pregunte de qué aportarìa una RMN cardíaca. Qué opinan las demás?
Además, deben subir sus propios casos! Les recomiendo que lo hagan colocando un nuevo tema, así mantenemos un "hilo de conversación"
Saludos!
Hola!! acá les comento mi paciente...
ResponderEliminarConsulta un paciente de sexo masculino, de 65 años de edad. Como antecedentes: Diabetes II (diagnósticada en 2009), obeso, HTA controlada, sin antecedentes de eventos cardiovasculares. MH: antihipertensivo y Metformina.
En la consulta se controlan los resultados de laboratorio: Glucemia 240 mg/dl. HbA1c 8,4 % LDL 115 mg/dl.
El paciente refiere que no cumple con la dieta y actividad física y el médico insiste en la importancia de estas medidas. Por otro lado, le aclara que estaba tomando mal la medicación y le aumenta la Metformina a 2 comprimidos por día. A mi parecer, el paciente no toma conciencia de la importancia de su diagnóstico y no es adherente al tratamiento.
Durante la consulta, el paciente comenta que comenzó a sentir parestesias en la planta de los pies hace poco tiempo. Se le pide test del monofilamento. El paciente pregunta cuál podría ser la causa de este síntoma y se le aclara que podría estar asociado a su DBT.
Surgen algunas preguntas a partir de este paciente:
¿Cuáles son los controles particulares que se les deberían realizar como rutina a todo paciente con DBT? ¿Cada cuánto tiempo se realizan estos controles? ¿El test del monofilamento debería ser uno de ellos?
¿Cómo se debería escalar en el tratamiento y cuánto tiempo se espera para cambiar o agregar medicación? ¿Cuáles son las indicaciones de tratamiento con Insulina en un paciente con DBT?
Besos!
Karen, busqué acerca de los controles del DBT en la guía de ALAD (Asociación Latinoamericana de DBT) y encontré una larga lista de procedimientos que deberían realizarse a los pacientes diabéticos en diversos intervalos:
Eliminar- Procedimientos a realizar cada 3-4meses:
1- control con médico de cabecera (toda persona con DBT debe ser controlada al menos en este plazo, pero puede ser más frecuente si no alcanza control metabólico. Con evolución de problemas activos y nuevos, y reforzamiento de conocimientos y actitudes (educación).
3- peso e IMC, circunferencia de cintura y PA
5- Inspección de los pies
6-Lab con glucemia en ayunas y Hb A1c
- Procedimientos anuales:
1- Actualización de la historia clínica.
2- Examen físico completo con Talla y pulsos periféricos (+PA, peso,etc)
3- Estudios que evaluan sensibilidad en los pies (vibración o monofilamento).
4- Reflejos aquiliano y patelar
5- Fondo de ojo con pupila dilatada (cuando es normal se podría repetir cada 2 años).
6- Examen odontológico
7- LAB: agregar perfil lipídico, microalbuminuria y creatinina.
8- ECG
9- Evaluación psicosocial.
Incluye al test de monofilamento anual!!
GUÍA ALAD.
EliminarEncontré indicaciones para insulinizar a un paciente DBT tipo II.
1- Primer escenario, paciente con glucemia en ayunas menor a 240 mg/dl y/o Hb A 1c menor a 8,5%:
- "DBT refractaria": cuando a pesar de los cambios de estilo de vida y al menos dos hipoglucemiantes orales a dosis máxima no alcanza la meta de Hb A 1c (menor a 7 según ALAD).
2- Segundo escenario: glucemia en ayunas entre 240 y 270 mg/dl (y Hb A 1c menor a 8,5), insulinizar cuando:
- Inestabilidad clínica (infección grave, cirugía, internación)
-Tendencia a la cetosis.
3- Tercer escenario: glucemia ayunas mayor a 270 mg/dl y/o Hb A 1c mayor a 8.5%: SIEMPRE!!
4- Pacientes con contraindicaciones para recibir hipoglucemiantes orales: insuficiencia renal o hepática.
Hola Melina, no entiendo en el primer punto la indicaciòn.. el "menor" me desorienta.. Me podrias explicar?
EliminarSí! de pasó me sirve para contestarle la última pregunta a Karen sobre ¿cómo se escala el tto?.
EliminarLo que quise decir es que en los pacientes con glucemia en ayunas menor a 240 y/o Hb A 1c menor a 8,5% (que son la mayoría), el tratamiento comienza con cambios del estilo de vida (cambios en la alimentación y educación física ppal), si con eso al cabo de tres a seis meses no alcanzan la meta de Hb A 1 (que según la ALAD es menor a 6,5%, aunque menor 7% es aceptable), están indicacados hipoglucemmiantes orales. Se comienza con metformina a dosis bajas y se evalúa en uno o dos meses. Se va aumentando la dosis hasta conseguir la meta de Hb A 1c. Si a pesar de ello no se consigue, se agrega un segundo fármaco que la mayoría de las veces es una sulfonilurea y se controla en dos meses. Si a pesar de ello no obtiene una "adecuada" Hb A 1c, es conveniente agregar Insulina.
Espero haberme explicado bien!!
Si, clarísimo! Está perfecto
EliminarHola a todas!! Tengo que buscar info todavía para responder a Coni y Karen pero mientras agrego una duda mía.
ResponderEliminarEl martes en consultorio del HIBA vino una señora de 75 años, viuda hace varios años, vive sola, es HTA bien controlada y sin ningún otro factor de riesgo. Le comenta a la doctora que hace tiempo que le cuesta dormir a la noche, y le pregunta si puede tomar algo. La médica le responde que las pastillas para dormir están indicadas en casos agudos y puntuales, que en su caso es mejor probar con ejercicios de relajación y cambios de hábitos antes de ir a la cama como evitar el café y las bebidas estimulantes por la noche y bañarse antes de ir a dormir.
Mi pregunta es: ¿en qué casos sí estaría indicada medicación para el insomnio? ¿qué pasa con el insomnio crónico, es decir, cuando una persona hace mucho tiempo que le cuesta conciliar el sueño?, ¿qué tipos de insomnio existen y cómo se trata cada uno?
Nos vemos mañana!
El insomnio es un trastorno del sueño muy común y presenta diferentes formas de presentación:
Eliminar• Dificultad para conciliar el sueño al acostarse (insomnio inicial o conciliación, el más común de los tres)
• Despertarse frecuente durante la noche (insomnio intermedio o mantenimiento)
• Despertarse muy temprano por la mañana, antes de lo planeado (insomnio terminal o despertar temprano)
Una de las principales complicaciones del insomnio es la somnolencia diurna, baja concentración e incapacidad para sentirse activo durante el día, debido a la falta de descanso nocturno.
Hoy en día es frecuente la prescripción de fármacos para este trastorno, pero debemos tener en cuenta que esta medida no constituye la terapia de elección en caso de presentar insomnio a largo plazo, en este caso se debe utilizar una terapia cognitivo conductal como asi también realizar higiene del sueño, esto incluye:
- evitar el consumo de cafeína 4 a 6 horas antes de acostarse, dado que es estimulante del SNC
- evitar la nicotina antes de acostarse y en los despertares nocturnos, este estimula el SNC
- evitar el alcohol, es depresor del SNC que puede facilitar el inicio del sueño pero provoca despertares nocturnos.
- la comida abundante antes del sueño hace que este sea menos profundo, se recomienda una comida liviana que ayuda en la inducción del sueño.
- evitar ejercicio físico intenso en las 3-4 hs antes de acostarse, se recomienda realizar actividad física durante las tardes ya que ayuda a que el sueño sea más profundo durante la noche.
- minimizar ruidos, luz y temperaturas extremas durante el sueño
- en caso de ser posible tratar de acostarse y despertarse a la misma hora ya que los cambios constantes en los horarios aumenta la probabilidad de generar insomnio
- tener en cuenta que la cama es para dormir y es importante evitar cualquier otra actividad, esto permite que se asocie con el descanso, por ello es importante acostarse cuando se tiene sueño si esta desvelado es recomendable levantarse hasta tener sueño.
Varios son los determinantes de este trastorno de sueño, tales como el estrés o la depresión.
En la actualidad, es frecuente la prescripción de fármacos para el tratamiento a corto plazo del insomnio. Sin embargo, el tratamiento farmacológico no constituye una solución adecuada a mediano y largo plazo, y es preferible evaluar en estos casos el uso de otras técnicas, como la terapia cognitivo-conductal.
Tratamiento: se recomienda no prologar más de 8 semanas el tratamiento farmacológico hipnótico y se debe asociar con medidas no farmacológicas, los hipnóticos más efectivos son las benzodiacepinas (agonistas no selectivas del receptor GABA-A) actúan acortando la latencia del sueño y aumentado la calidad total del mismo pero presentan como complicación la sedación diurna, alteraciones cognitivas, insomnio de rebote y síndrome de abstinencia con su suspensión, y en dosis elevadas dependencia y tolerancia.
En el insomnio de conciliación se prefiere fármaco con rapidez de acción y vida media corta como el midazolam.
En el insomnio de manteniendo o despertar temprano se prefiere fármaco con vida media mayor como el lorazepam o clonazepam
Existen también hipnóticos no benzodiacepínicos que permiten eludir el efecto miorrelajnte, ansiolítico y antiepiléptico de las BZD, tales como el Zolpidem, Zopiclona o Zaleplón, estos son agonistas del receptor GABA-A, pero estos no causan insomnio de rebote ni abstinencia al suspender la administración, tampoco tienen efectos en la memoria y rendimiento intelectual y psicomotor.
Los antidepresivos se indican en el tratamiento del insomnio asociado a depresión con menor riesgo de causar dependencia y abuso, motivo por el cual se usa en el tratamiento del isomnio crónico. Los más utilizados son la trazadona (50-100mg por la noche) y mirtazapina (15-30 mg por la noche)
Gracias Lau!!!
EliminarLes cuento otra paciente relacionada al tema. Según la clasificación anterior, el primer caso sería INSOMNIO DE CONCILIACIÓN y este de INSOMNIO TERMINAL.
Es una mujer de 54 años, HTA bien contralada y sin otros factores de riesgo. Consulta principalmente por cansancio diurno y trastornos del sueño que no se relacionan con ningún desencadenante (dice que no cambió nada pero ahora duerme menos y se siente muy cansada). Cuenta que todos los días se despierta a las 4:00 de la mañana (ella debe levantarse para ir a trabajar a las 4:30) y aunque es solo media hora antes, esto sucede también los fines de semana cuando podría dormir más. A demás por la tarde también le cuesta dormir siesta.
Pidió medicación para dormir, pero la médica sugirió cambios de hábitos antes de acostarse (algunos de los que nombró Lau).
A esta paciente parece que el no dormir altera su calidad de vida, además es joven (en los ancianos quizás el dormir poco sea normal y no altere tanto su funcionalidad): ¿no sería esto indicación para darle medicación (BZ durante uno o dos meses u otro fármaco como zolpidem) o estudiar causas secundarias (interrogar sobre depresión por ejemplo)?
Nos vemos!
Hola Meli!!!!
EliminarCuando leí el tema para responder a tu caso, en la mayoría de los artículos que leí decía que si bien es recomendable comenzar con cambios en los hábitos antes de acostarse, en casos como estos donde la falta de descanso o el descanso no reparador me parecería oportuno comenzar con un tratamiento farmacológico y probar su respuesta, recalcando que la medicación debe acompañarse de esos cambios de hábito.
También leí en varios artículos que decía que en el insomnio de conciliación se usaban antihistamínicos y se veía que tenían buena respuesta, y ademas tienen el beneficio de no tener los efectos adversos de las benzodiacepinas.
La verdad es que desconozco si esta práctica se usa, pero voy buscar más sobre el uso de estos fármacos.
Por ahí en el caso de esta paciente podría ser una buena práctica.
Si encuentro algo interesante les cuento!!!
Muy buenos aportes Laura y Melina.
EliminarComo bien dicen, el insomnio, puede ser de conciliacion, de mantenimiento o mixto.
Siempre es recomendable dar las medidas de "higiene de sueño", tal como dice Laura.
En el caso de insomnio de conciliacion, se recomienda el uso de zolpidem o zopiclona, ya que no producen dependencia. Y en el de mantenimiento, s epodria usar benzodiacepinas.
Con respecto a los antihistaminicos (anthiH1 de primera generacion, que pasan barrera hematoencefalica), si bien producen somnolencia (como efecto adverso), uno prefiere no usarlos por sus efectos
antimuscarinicos.
Ademasuno siempre debe evaluar trastorno del animo y consumo de sustancias.
Buenísimo!
EliminarEsta semana en los consultorios aproveché para consultar a los médicos su opinión acerca del tratamiento para el insomnio y llegué a una conclusión personal.
En primer lugar, es fundamental interrogar si la disminución del tiempo de sueño altera la calidad de vida (cansancio durante el día, suspender actividades, etc) porque en los ancianos es normal que duerman menos pero se sientan bien igual, es solo un "cambio fisiológico" y no estaría indicado tto sino solamente hablar con ellos y explicarles.
En los pacientes en quienes sí altera su calidad de vida, hay que interrogar si el insomnio es primario o secundario: ¿Usted me podría decir si relaciona con algo la falta de sueño?. Pueden surgir muchas respuestas, si por ejemplo, el insomnio se debe a exámenes, viajes, etc podemos diagnosticar Insomnio primario y se pueden indicar BZD a dosis bajas sólo hasta que pase el evento estresor (uno o dos meses como máximo).
Si en cambio, lo relaciona con algo más crónico (la muerte de un familiar hace tiempo, alguna situación angustiante,etc) o no lo relaciona con nada, estaría bien indagar sobre ansiedad, depresión y consumo de sustancias.
En caso de diagnosticar depresión existen muchos antidepresivos con efectos sedantes que mejorar ambos síntomas (depresión e insomnio). Así estaríamos tratando la causa principal del insomnio que en este caso es depresión y con fármacos con menores efectos adversos como los SIRS (además no producen dependencia). Muchas veces, cuando la depresión es mayor y/o el insomnio causa mucha comorbilidad se comienza con antidepresivos y BDZ al mismo tiempo durante un período de un mes aproximadamente. Los antidepresivos se continúan durante un tiempo de dos años aproximadamente.
Meli buenísimo!!!
EliminarPerdón que siga con el tema pero me había quedado con una duda, en caso que el insomnio sea secundario, por ejemplo como vos dijiste por duelo, a los pacientes se los trata con antidepresivos y BZD juntos o se puede tratar solo con antidepresivos?? porque me no termino de entender una cosa, si los antidepresivos tienen efecto en el tratamiento del insomnio es necesario agregarle BZD con todos los efectos adversos que tiene??
Voy a buscar que eficacia tiene en estos casos tratar solo con antidepresivos vs hacer una terapia dual con IRSS y BZD.
Si encuentro algo les escribo
Beso
Lau, por lo que leí en el libro de Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria solo es conveniente agregar una BZD a un antidepresivo (de primera elección un SIRS) cuando el síntoma insomnio es muy marcado o cuando a pesar del antidepresivo al paciente le cuesta dormir. El motivo es que los antidepresivos tardan dos semanas en comenzar a hacer efecto (latencia) por los cual, se necesita una BDZ para que el insomnio sea tratado desde el primer día. Al mes, cuando el SIRS ya está causando efecto, se retira la BDZ para evitar sus efectos adversos.
EliminarEl martes vino a la consulta una paciente con diagnóstico de psiquiatría de angustia generalizada que estaba tomando paroxetina + quetiapina. El doctor me comentó que la quetiapina la agregaron para que la paciente pueda conciliar mejor el sueño, es una forma de reemplazar las BZD en este tipo de pacientes.
Espero haber contestado tu duda Lau! Beso
Muy interesante el diálogo entre Melina y Laura.
EliminarTal como dice Melina, en tratamiento de depresion e insomnio, uno agrega una BZD las primeras semanas, hasta que los IRSS hagan efecto. Las BZD son drogas que generan dependendcia, con lo cual, la indicación en general son por períodos breves
Ahora si me queda más claro!! muchas gracias!!
EliminarHola chicas como están?? Perdón que no pude responder antes.
ResponderEliminarLes cuento un caso vi en el consultorio, era un paciente varón de 45 años que va a la consulta a control de salud, el paciente no tiene antecedentes de relevancia, y se encuentra en tratamiento actual antihipertensivo, según los registros que muestra la presión esta siendo bien controlada y el paciente asegura tomar la medicación correctamente.
Además de las preguntas sobre la hipertensión, la consulta se centró en el control de su peso, el paciente se encontraba excedido de peso (más de 15 kg), se le preguntó sobre sus hábitos alimenticios los cuales no resultaron ser saludables y sobre la actividad física que realizaba, que era nula. La doctora le insistió en la importancia de mejorar estas conductas para lograr control de su peso.
Al ver su laboratorio se vió que el paciente tenía valores de perfil lipídico por fuera del rango normal (exactamente los valores no me los acuerdo) pero por sobre todo tenía LDL muy alta y HDL baja. La doctora le informó también la importancia de mejorar la conducta higiénico-dietética y la actividad física para mejorar estos valores, no se le indicó ninguna medicación, quedando pendiente un nuevo control con laboratorio en los próximos meses.
Al finalizar la consulta me surgieron unas dudas:
1) Cuales son los valores que uno esperaría encontrar de LDL ajustándolo a los factores de riesgo individual de cada paciente para la prevención de enfermedad cardiovascular.
La doctora le explicó que dependiendo del número y tipo de factores de riesgo que tenía el paciente los valores de LDL que esperarían lograr son diferentes, pero nose cuales son esos valores y que factores de riesgo deben tenerse en cuenta para analizar ese valor de laboratorio.
2) También me explicó que la obesidad no es un factor de riego que se tenga en cuenta para ajustar el nivel de LDL que se espera encontrar para reducir el numero de eventos cardiovasculares. Alguien sabe por qué?
3) Y una última pregunta. Durante la cursada de medicina familiar vimos las estrategias para y pasos que se deben seguir para evitar la resistencia insulinica/DBT pero no recuerdo cuáles eran, me ayudan a recordar estas estrategias??
Gracias
Besos
Lau, en cuanto a tu primer pregunta, para saber cuál es la meta esperada de LDL primero debemos calcular el riesgo cardiovascular global (RCG) del paciente por algún score como por ejemplo, Framingham.
Eliminar- Si RCG es bajo (riesgo de padecer un evento cardiovascular próximos 10 años menor al 10%) la meta de LDL es igual o menor a 160 mg/dl (ESTA SERÍA LA META DE TU PACIENTE).
- Riesgo moderado (entre 10% y 20%) la meta es igual o menor a 130 mg/dl.
-Alto Riesgo (igual o mayor al 20%) la meta de LDL es igual o menor a 100mg/dl. En pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, DBT de más de 10 años de evolución +daño de órgano blanco o mal control y en dislipemias familiares la meta de LDL también es menor a 100mg/dl pero con opcional de 70mg/dl.
En cuanto a la segunda pregunta, no encontré la respuesta exacta pero creo que la doctora hacía referencia a que la obesidad no forma parte de ningún score de RCG, por lo tanto, no se lo tiene en cuenta para calcular el riesgo global de eventos cardiovasculares ni metas terapéuticas (LDL, HTA).
Por último, las tres intervenciones que han demostrado prevenir la DBT tipo 2 son la actividad física moderada de 150 semanales, el descenso de peso (al menos el 7% del peso corporal) en pacientes intolerantes a la glucosa (estas dos medidas son las más efectivas) y la indicación de algunas drogas: 850 mg de metformina dos veces por día en pacientes con intolerancia a la glucosa o acarbosa, 300mg tres tomas diarias (como es mal tolerada pocas veces se utiliza).
Espero haberte ayudado Lau!
Beso!
Excelentes aportes Melina.
EliminarTal como decis, la meta de LDL depende del riesgo cardiovascular global (RCG).
Hay muchas calculadoras de RCG que no incluiyen obesidad, como por ej Framingham.
Les dejo ademas, la guia de la OMS, que tiene una herramienta que resulta estar basada en población m{ás parecida a la nuestra que Framingham y un poco más conservadora:
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=13815&Itemid=
Lau... Para sumar un poco a la respuesta de Meli acá encontré algunos valores que se esperan encontrar del LDL dependiendo de los factores de riesgo que el paciente posea:
Eliminar- Menor a 180 sin factores de riesgo
- Menor a 160 con un factor de riesgo
- Menor a 130 con 2 o mas factores de riesgo
- Menor a 100 si el paciente presenta Enfermedad Coronaria o Enfermedad vascular periférica.
Con respecto a los factores de riesgo, son los siguientes:
Factores de riesgo no modificables:
* Edad: el riesgo aumenta con la edad
* Sexo: los hombres tienen un riesgo más alto de padecer cardiopatía que las mujeres que todavía están menstruando. Después de la menopausia, el riesgo en las mujeres se acerca al de los hombres.
* Raza: Los afroamericanos, americanos mexicanos, aborígenes estadounidenses, hawaianos y algunos asiáticos americanos también tienen un riesgo más alto de problemas del corazón.
* Antecedentes familiares
Factores de riesgo modificables:
* Tabaquismo
* Sedentarismo
* Hipertensión Arterial
* DBT
* Estrés
Bueno, espero haberte ayudado un poco.
Besos
Tal como dice Julieta, esos son las metas de LDL, que dependen de el riesgo cardiovascular del paciente
EliminarHola chicas! Como están? Perdón por la demora en subir mi caso.
ResponderEliminarPaso a comentarlo:
Paciente de sexo masculino de 33 años que acude a la consulta para un control de salud. En la consulta anterior, la doctora le había indicado hacerse un laboratorio completo, el cual presenta resultados normales, a excepción del colesterol se encontraba levemente elevado. El paciente comenta que había leído en Internet que existen 2 tipos de colesterol, "el bueno y el malo", y que por lo que había visto en su laboratorio el tenía el malo elevado. En base a esto, manifiesta reiteradas veces que quiere hacer lo posible para mejorarlo. La doctora en ese momento hace referencia a que el paciente es tabaquista, para lo cual dice que si el tiene interés en preocuparse por algo, lo haga por lo que le produce el tabaco y todo lo que le puede causar y no por el colesterol, el cual no se encuentra en un valor preocupante, ni que pueda causarle algún problema de salud.
Continuando con la consulta, el paciente hace referencia a que hace unas semanas siente un hormigueo en la parte superior izquierda de la espalda; no se encuentra asociado a otro síntoma, ni tampoco lo inhabilita en su vida diaria. La doctora le indica realizarse una resonancia magnética para descartar cualquier patología pero no hace referencia a ninguna en particular.
Se despiden y termina la consulta.
Luego de esta, yo me quedo pensando y me surgen algunas dudas:
1) ¿Es correcto indicarle una RMN frente a los síntomas referidos por el paciente? ¿Que posibles diagnósticos podrían causar estos síntomas?
2) Con respecto a los valores de colesterol ¿cual sería el valor de colesterol para el cual uno tendría que darle importancia? ¿con que valores decide indicar medidas hábito-dietéticas o con cuáles decide tratamiento farmacológico?
Espero que puedan ayudarme con mis dudas.
Besos
Juli cómo estás??
EliminarEstuve buscando sobre parestesias pero la verdad es que me resultó bastante complicado porque es un síntoma muy inespecífico y puede ser causado por muchos cuadros clínicos muy distintos entre si.
Parestesia se define como una sensación anormal, rara, alucinatoria, táctil, térmica de los sentidos o de la sensibilidad general, como así también puede resultar en pérdida transitoria parcial o total de la sensibilidad. Suele aparecer cuando existe daño de la vaina de mielina de los nervios periféricos.
Te paso algunas causas de parestesia:
- Lesiones nerviosas (radiculopatía y neuropatía periférica) como el pinzamiento de un nervio. Otra causa es la sección del nervio
- Ansiedad o ataque de pánico: esta sensación se acompaña de miedo, preocupaciones, sudor, mareos, acufenos. Muchas veces puede resultar difícil que estos dolores pueden ser causados por enfermedades psicológicas pero resulta común que el cosquilleo se presente en las ataques de pánico
- Tumor: los tumores alrededor de la médula espinal a menudo se descubren por quejas de sensación de cosquilleo. Esta sensación ocurrirá debajo de la ubicación del tumor, y se puede acompañar por dolores de espalda.
- Esclerosis Múltiple: el cosquilleo es un síntoma común de la esclerosis múltiple, esta puede presentarse con esta sensación en todo el cuerpo. Cuando dicha sensación es ocasionada por EM, generalmente comienza en las manos o pies, y lentamente progresa hacia el centro del cuerpo; sin embargo, el cosquilleo de espalda es común.
- Diabetes: para ello es necesario que se acompañe de polidipsia, polifagia, pérdida de peso, poliuria.
- Alcohol o tabaco
- Desórdenes circulatorios: para poder pensar en ello debería existir mayor compromiso del cuerpo y no centrarse solo en una localización tan puntal como la espalda, además debería asociarse a factores de riesgo cardiovasculares y en este caso el paciente solo era tabaquista y además muy joven.
- Lesiones dermatológicas también pueden causarla
- Estenosis espinal
- Atrofia muscular espinal
- Mielitis transversa
- Neuritis
- Herpes zóster
- Síndrome compartimental
- Síndrome de dolor regional complejo
- Fibromialgia
- Permanecer en la misma posición sentado o parado por un tiempo prolongado.
- Dolor referido por ejemplo del cuello
- Falta de irrigación sanguínea en el área. Claudicación
- Hipotiroidismo
- Esclerosis lateral amiatrófica,
- Alteraciones electrolíticas, como niveles anormales de calcio, potasio o sodio
- Déficit de Vit B12
- Fármacos
- Toxicidad causada por plomo, alcohol, tabaco, drogas
Como veras son bastante variadas las causas que lo desarrollan, te hago una consulta el paciente no refería ningún síntoma más como pérdida de peso, algún signo depresión, ansiedad, consumo de fármacos, dolor en otra localización, antecedentes de traumatismo o cirugía en esa región??
En cuanto a la RNM es un método que permite ver mejor los tejidos blandos, es decir, todos los componentes de la columna vertebral que no son hueso, como el disco intervertebral, la médula espinal, las raíces nerviosas o la eventual existencia de fibrosis postquirúrgica.
La resonancia es el procedimiento indicado para ver los tejidos blandos como el disco intervertebral y se recomienda usarlo cuando:
- Se sospecha que el dolor no se debe a una patología mecánica del raquis
- Cuando existen datos que sugieren la necesidad de operar con urgencia, como pérdida de control de los esfínteres, pérdida marcada o progresiva de fuerza, anestesia en periné y la zona interna de los muslos.
- Pacientes con dolor dorsal con o sin traumatismo
- Sospecha de hernia de disco
- Planificación de cirugía y posterior seguimiento
- Diagnostico de infecciones, tumores
- Lesiones degenerativas articulares
- Lesiones de origen vascular
- Lesiones desmielinizantes
Si bien creo que la RNM podría ayudar a descartar alguna de las posibles causas de parestesia, no creo que resulte útil en este paciente dado que solo el síntoma que presenta es el hormigueo y no existe una correlación directa entre el síntoma y una posible causa.
Besos
Gracias Lau por toda la información!! estuve buscando sobre el tema pero me resulto difícil encontrar respuestas concretas a mis preguntas.. así que la semana próxima cuando vuelva a consultorio lo voy a hablar mejor con la doctora a ver que me dice.
EliminarEl paciente no refería ningún otro síntoma y no tenia ninguno de los antecedentes que me nombraste. Lo único para destacar es que el paciente tenia antecedentes de obesidad pero asiste a los grupos de Cormillot por lo cual la disminución de peso fue causada por una dieta controlada y equilibrada, en el tiempo adecuado.
Sigo buscando información, cualquier novedad les cuento.
besos
Una breve opinión! Creo que la RMN estaría bien indicada si uno sospecha hernia de disco, una de las causas de hormigueo que dijo Lau. Factores que apoyan al diagnóstico de hernia de disco: síntomas de un sola lado y zona específica (lado izquierdo y en la parte superior de la espalda), las más frecuentes son las lumbares y cervicales (la sintomatología de este paciente se podría deber a una compresión de C4, C5 o C6).
EliminarBeso!
En cuanto a la pregunta: ¿cual sería el valor de colesterol para el cual uno tendría que darle importancia? ¿con que valores decide indicar medidas hábito-dietéticas o con cuáles decide tratamiento farmacológico?
EliminarPara averiguar cuál es el valor de colesterol total, LDL y HDL al cual damos importancia primero debemos averiguar la meta según el riesgo cardiovascular global, si el valor se encuentra por encima de la meta le damos importancia y podemos indicar en, primer lugar, cambios dietéticos.
El RCG de tu paciente es bajo (el ser joven "resta riesgo") a pesar de ser TBQ, por lo tanto la meta de LDL es menor o igual a 160 mg/dl.
Nos vemos!
La RMN era de columna? En ese caso, supongo que la medica pensaba en una radiculopatia, tal vez por hernia de disco.
EliminarJulieta, podrías describirnos mejor la localización de las parestesias? o tal vez adjuntar algún dibujito??
Gracias chicas!
EliminarTamara, según el paciente, la parestesia se encontraba en la parte superior izquierda de su espalda, todo alrededor de la escapula; el no era muy especifico al mostrar la zona, pero con la mano abierta remarcaba esa zona, desde el borde inferior de la escapula hacia el hombro (superior) y hacia la axila y columna, a los lados, pero sin sobrepasar la columna, solo del lado izquierdo.
Espero que se haya entendido mejor.
Saludos
si, entiendo.. si pensamos en radioculopatia, la descripcion que vos contas, corresponde con alguna metamera?
Eliminareste caso no esta cerrado aun! que opinan?
EliminarJulieta, te parece que el dolor corresponde a alguna raiz en particular?
Tamara, según lo que leí las raíces mas afectadas serian C5, C6 y C7, puede ser??
EliminarHola chicas cómo están??
ResponderEliminarLes dejo las dudas del caso de esta semana.
El caso es de un paciente de 75 años que consulta por primera vez, el paciente nació en Japón y se vino a vivir a la Argentina hace unos 30 años, actualmente se dedica a dar clases de japonés y vive solo, no tiene familia en Argentina. Viene a la consulta con una alumna quien lo ayuda en los casos en que no entiende lo que se habla (pero la verdad es que entendía todo lo que le decían).
El motivo de consulta era un control en salud ya que según lo que decía no le gustaba ir a los médicos y quería aprovechar para poder hacerse todos los estudios de control. Tenia resultados de laboratorio de pocos meses atrás que era normal, no presentaba ningún valor fuera de rango.
Como dato relevante de este paciente era tabaquista desde los 50 años, pero estaba planeando dejar de fumar próximamente (se lo veía motivado para dejar), presentaba antecedentes de hepatitis B curada hace muchos años, había sido intervenido quirúrgicamente en el año 2009 por un traumatismo en su pierna derecha, que según lo que el mismo relató había salido todo bien. El paciente expresaba que sentía dolor en algunas ocasiones en esa pierna y que había notado perdida de la sensibilidad tanto en la sitio de la incisión como así también “hormigueo” y menor sensibilidad en la planta del pie de esa misma pierna, incluso muchas veces esto le había causado lesión en la planta y dedos del pie sin que el pudiera sentirlas (ulceras) que tardaron mucho en cicatrizar. Dado que le daba temor de sentir dolor en esa pierna el paciente usaba bastón.
Más allá de eso el paciente se lo veía en buen estado general, pudiendo realzar todas las actividades de su vida diaria sin ninguna dificultad.
Las dudas que me surgieron fueron:
1) Que tipo de estudio se puede hacer para objetivar la perdida de sensibilidad por sobre todo en la planta del pie? Y que medidas se le deben recomendar en este caso?
2) Otra duda es que la doctora que lo atendió me comentó que existe una práctica que se llama Neuroproloterapia que consiste en la inyección subcutánea de dextrosa y que según lo pude entender se usa para recuperar la sensibilidad en casos como en el de este paciente, alguien sabe qué es?? Cuándo se indica?? Tiene resultados eficaces?
3) Hablando con la doctora sobre el caso me llamo la atención que el paciente había tenido hepatitis B hacia mucho tiempo, y según lo que ella me comentaba es que es muy frecuente que en pacientes orientales tengan hepatitis B; alguien sabe si existe mayor infección en esta población o hay algún factor que los predisponga? Capaz que es solo una apreciación personal y no tiene nada que ver con el lugar de origen, pero a mí también me llamo la atención porque en varias oportunidades por sobre todo en obstetricia vi que también sucedía.
4) Qué otros estudios son recomendables hacer a esta edad?
Gracias
Besos
Laura
Yo me ancargo de responderles las de neuroproloterapia, que tal vez es la mas compleja de buscar bibliografia. Qué opinan de las demás?
EliminarLau.. con respecto a tu tercer pregunta, encontré en quienes es mas prevalente la infección por HBV:
Eliminar¿Quiénes están en riesgo de contraer la infección por el HBV?
Cerca de 5% de las personas en Estados Unidos se infectarán por el HBV en algún momento de su vida si no se vacunan. Usted podría estar infectado por el HBV y no saberlo. Si participa en ciertas actividades su riesgo podría ser mucho mayor. Podría
tener riesgo si:
• Tiene un trabajo que lo expone a la sangre humana
• Comparte la vivienda con alguien que tenga una infección por el HBV que sea crónica (de por vida)
• Se inyecta drogas
• Tiene relaciones sexuales con una persona infectada por el HBV
• Es activo sexualmente, pero no en una relación mutuamente monógama a largo plazo
• Es hombre que tiene relaciones sexuales con hombres
• Recibió una transfusión de sangre antes de 1975, cuando excelentes pruebas para la sangre empezaron a estar disponibles
• Usted, o uno de sus padres, nació en Asia, África, la cuenca del Río Amazonas en Sudamérica, las islas del Pacífico, Europa
Oriental o el Medio Oriente
• Fue adoptado de Asia, África, la cuenca del Río Amazonas en Sudamérica, las islas del Pacífico, Europa Oriental o el Medio Oriente
• Tiene hemofilia
• Es paciente o trabajador en una institución para personas con problemas del desarrollo
• Está interno en un centro correccional
• Viaja a nivel internacional a zonas con índices moderados o altos de infección por el HBV
En todos los artículos que leí, encontré que la prevalencia en ciertos países orientales, como en otras regiones del mundo, es mayor pero en ningún explicaba el porque de esto. Los nombran como zonas endémicas; explican que si uno desea visitar estas zonas esta recomendada la previa vacunación, pero no aclaran a que se debe esto.
Perdón por no poder responder del todo a tu pregunta, pero espero haber ayudado un poquito aunque sea. Voy a seguir buscando, si encuentro algo les cuento.
Besos
Que opinan con respecto a la pregunta 1?
EliminarEn cuanto a la neuroproloterapia o tambièn llamada inyecciones subcutáneas perineurales (PSI) o Técnica de Lyftogt es un tratamiento para el dolor agudo y crónico donde se aplica dextrosa en la proximidad de los nervios superficiales. Consiste en inyectar dextrosa al 5% en nervios superficiales. La dextrosa actua sobre receptores TRPV 1, inhibiendo la liberacion de sustancias mediadoras del dolor y estimulando la reparaciòn de los nervios.
Hola!!! Les comparto algunas dudas que me surgieron de mi UDA sobre el tema osteoporosis y bifosfonatos... Se presenta una paciente de unos 75 años que hace 10 años viene tomando bifosfonatos por su osteoporosis diagnosticada con DMO. Lo que recuerdo es que ahora tenía un valor de -3,8 en cadera. El asunto es... qué utilidad tiene seguir con bifosfonatos? ¿Es más riesgoso o no que los continue tomando? ¿Estamos avalados para sacarle el bifosfonato a esta paciente según la evidencia disponible al momento?
ResponderEliminar¿Cuál es la indicación y con que objetivo se indican los bifosfonatos? ¿Sólo se indican cuando hay riesgos de caídas o después de cierta edad para prevenir fracturas por caídas?
Y en cuanto a la DMO, si sabemos que tiene osteoporosis, conviene dejar la indicación de bifosfonatos para cuando la paciente tenga 75 años o más porque a esa edad son más beneficiosos en cuanto al riesgo de caídas (ya que el beneficio se comprobó que sea solo dentro de los 5 años)? y si esto es así... ¿realmente sirve que la DMO se comience a realizar desde los 60 años y repetirla cada dos años... o serviría más realizar DMO a pacientes con más edad o riesgo de caídas con el objetivo de indicar bifosfonatos y mientras tanto recomendar ejercicio y dieta rica en calcio y exposición al sol?
Espero sus valiosos comentarios y opiniones! :) Besos!!
Chicas! Agrego otro caso que también lo comenté en la reunión de residentes...
ResponderEliminarPaciente mujer de 81 años de edad que en una semana se cayó dos veces, una vez en la calle (ella dice que se tropezó con el cordón) y la segunda vez en su casa (comenta que estaba la luz apagada del comedor, quiso prenderla y se resbaló).
Como antecedente es HTA y DBT desde los 45 años, ambas cosas bien controladas (en la consulta tenía una Hb A1c de 6,4%), toma como mediacación habitual metformina y otro hipoglucemiante oral que no me acuerdo, diazepam para dormir, enalapril y paracetamol por dolor de espalda. El día anterior de la segunda caída había comenzado a tomar a la noche un miorelajante con diclofenac y piridinol que le recetó su médico de cabecera ya que había quedado "muy contracturada y dolorida después de la primera caída".
Después de estos episodios la señora quedó muy asustada y "atontada", y no quiso volver salir de su casa. Se la veía triste.
Mis dudas son: ¿cuán frecuentes son las caídas en ancianos? ¿de qué manera afecta su calidad de vida?¿cómo se estudia a un paciente con caídas? y ¿qué mecanismo de acción tiene el pridinol ya que pudo haber sido la causa de la última caída?
Espero sus respuestas!!
La OMS define la caída como cualquier acontecimiento involuntario que hace perder el equilibrio y dar con el cuerpo en tierra u otra superficie firme que lo detenga. Estas producen en el paciente anciano una elevada morbilidad y mortalidad. Estas constituyen un fenómeno frecuente durante la vejez (mayores 65 años). Una tercera parte de los mayores de 65 años se caen una vez al año y, de estas, la mitad vuelve a caer. La incidencia anual de caídas, entre la población de 65-70 años, es del 25%, pasando al 47% después de los 75, y aumentando después de los 80 para disminuir posteriormente. Es más frecuente en mujeres
EliminarEl 88% de las caídas son la causa principal de las fracturas de cadera en el anciano. Tan sólo el 8% se deben a accidentes y el 3% a fracturas patológicas. Se calcula que anualmente se producen 424 000 caídas mortales, lo que las convierte en la segunda causa mundial de muerte por lesiones no intencionales, por detrás de los traumatismos causados por el tránsito en población anciana. Estos tienen un fuerte impacto a nivel económico ya que se destina una gran parte del prepuesto mundial en salud para el tratamiento de estos accidentes.
La caída en un anciano no es un hecho impredecible (azar o envejecimiento), en la mayoría de los casos se trata de una falta de adaptación entre el anciano y su entorno de origen multifactorial; el riesgo de sufrir una caída aumenta linealmente con el número de factores de riesgo existentes. Uno de los factores de riesgo más importantes es la edad, esto se debe a trastornos físicos, sensoriales y cognitivos relacionados con el envejecimiento, así como a la falta de adaptación del entorno a las necesidades de la población de edad avanzada.
Existen intervenciones preventivas que han demostrado ser eficaces en especial las multidimensionales, entre ellas se incluye el asesoramiento educativo, eliminación de los peligros físicos, control de la medicación, tratamiento de enfermedades psiquiátricas y somáticas, promoción de la actividad física y mental, gestión de peligros en el hogar y mejora de la visión.
En algunos programas realizados en otros países como el "Stay on Your Feet", la intervenciones en esta población permitieron reducir hasta un 20% las hospitalizaciones relacionadas con las caídas.
En otros estudios se demostró que la realización de prácticas de seguridad y la reducción de los riesgos mostraron ser eficaces en la población de mayor riesgo que consistía en aquellas que incluye historial de al menos una caída en el ultimo año, hospitalización a causa de ella, declive funcional y/o deterioro de la visión.
Afecta su calidad de vida ya que estas determinan mayor tasa de hospitalización y fractura. Lo cual lleva a mayor morbilidad posterior y menor estabilidad en la marcha, representa un gran impacto en la vida de los ancianos ya que limita la realización de sus actividades cotidianas, por lo tanto la necesidad de pedir ayuda y el desarrollo de tristeza y depresión al ver que dependen de otros para realizar todo lo que ellos antes podían hacer solos, esto lleva además, a disminuir las relaciones con el exterior del hogar y su familia, y representa por si mismo mayor riesgo de sufrir nuevas caídas.
El pridinol forma parte de los relajantes musculares de acción central que amortigua los reflejo polisinápticos. La acción principal se produce sobre las motoneuronas espinales donde inhibe la propagación del estimulo transmitido por el receptor, es por ello que disminuye el tono muscular en estado de reposo pero no se afecta la capacidad de contracción muscular espontánea.
En el caso de la paciente de tu caso, el uso de una nueva medicación es uno de los factores de riesgo que se evalúa como posible causante de la inestabilidad y caída de la paciente, más aún si la nueva medicación es un miorrelajante que disminuye todavía más la capacidad para desplazarse por si sola. Por lo cual este podría ser la causa de la caída.
Espero que sirva!
Besos
Excelentes los aportes de Laura, y la conclusion con respecto a que el principal factor de riesgo para caidas en esta paciente es la introduccion de un nuevo fármaco, con efecto a nivel de SNC
ResponderEliminarBuenísimo Lau. Yo quería agregar algo acerca de cómo se estudia a un paciente con caídas. Encontré en el libro de Medicina Familiar y Comunitaria que en el año 2001, la Sociedad Americana y la Sociedad Británica de Geriatría emitieron la siguientre recomendación para la práctica médica: 1) al menos una vez al año el médico generalista debe preguntarle a sus pacientes ancianos si sufrieron una caída. 2) si el médico detecta mediante interrogatorio dirigido que el paciente sufrió una caída alguna vez debería realizar con él la prueba de "levántate y anda". Si el resultado es completamente normal el paciente no requiere una evaluación adicional y se le puede recomendar ejercicios de fortalecimiento y equilibrio sin supervisión estricta de un personal de salud. 3) Los pacientes con más de una caída, con "Levántate y anda" patológico o en pacientes cuyo motivo de consulta es "caídas" deberían recibir una evaluación adicional que incluiría:
Eliminar1) revisión de la circunstancia de las caída/s (disgnóstico diferencial con síncope, ACV, drop attack y convulsiones)
2) identificación de los factores de riesgo del paciente. Primero mediante el interrogatorio buscar causas agudas: infecciones, hemorragias, vértigo; y crónicas: alteraciones de la visión, audición, del equilibrio, antecedente de enfermedades y medicación habitual. Segundo, examen físico: examen neurológico (trofismo, fuerza muscular, de mmii, sensibilidad mediante el uso de diapasón comparando la sensibilidad vibratorio a nivel maleolar con la muñeca, reflejos osteotendinosos y arcaicos, presencia de signos sugestivos de patología piramidal y extrapiramidal y funciones cognitivas), sensorial (visión y audición), osteoarticular (presencia de dolor, tumefacción y deformidad de articulaciones inferiores y relizar mivimientos activos y pasivos de las caderas, rodillas y tobillos) y cardiovascular (buscar arritmias palpando el pulso y evaluar hipotensión ortostática).
3) Evaluar la postura, el equilibrio y la marcha mediante la prueba de "Levántate y anda".
Esta prueba puede aportar datos importantes acerca de la funcionalidad del paciente que se cae que servirán para indicar intervenciones dirigidas. Se considera que la prueba está alterada si el paciente falla en una de las siguientes partes:
A- si al pararse se ayuda con los brazos o se balancea con el cuerpo. Puede interpretarse como déficit muscular en la cintura pelviana y los ejercicios de fortalecimiento podrían ayudar.
B- Si al mantenerse de pie el paciente se balancea o se siente inestable habría que evaluar con mayor profundidad causas de desequilibrio.
C- Durante la caminata pueden hacerse evidentes distintos trastornos de la marcha, también podemos ver si sigue una línea recta, o si se desvía y tiende a retornar, si levanta la punta del pie más de 2cm del suelo para dar el paso, si hay pasos asimétricos (unos más largos que otros). Todo esto sugiere que el anciano tiene mayor riesgo de caídas.
D- Al girar 180º grados pueden ponerse de manifiesto nuevamente alteraciones del equilibrio.
E- Al sentarse debe observarse si el paciente lo hace armónicamente en el centro de la silla o si en la mitad del trayecto se deja caer. La segunda posibilidad sugiere debilidad de los musculos de la cintura pelviana.
F- Tiempo de ejecución total de la prueba es patológico si demora más de 15 segundos en realizarla, es otro marcador de riego de caídas y en casos graves es un indicador de fragilidad.
Espero que sirva!
Buen finde largo!
Hola chicas cómo están??
ResponderEliminarLes comento el caso de esa semana, mi duda es de un caso de la UDA.
Consulta una paciente de 75 años, paciente desde hace varios años de la doctora, para control de salud; la paciente se encuentra en buen estado general y con resultado de laboratorio dentro de los parámetros normales a excepción del perfil lipídico en el cual se observaba aumento del Colesterol total y LDL y valores bajos de HDL (no recuerdo los valores exactos).
La paciente presenta desde hace varios años un IMC de 41, en todas las consultas anteriores se recomendaron medidas como el cambio de hábito, comida saludable, se recalcó la importancia de la actividad física, pero ninguna de estas opciones funcionó.
La duda que me surge de este caso es si la paciente no es "candidata" a la cirugía bariátrica?? todavía esta opción no fue planteada a la paciente por lo cual nose si accedería a hacerla.
Mis preguntas son:
- Qué alternativas se pueden ofrecer a esta paciente?
- Cuáles son las indicaciones para la cirugía bariátrica?
- Qué tipo de cirugía bariátrica tendría mejores resultados en ella?
- Qué tasa de éxito se espera con esta intervención?
- Requiere algún tipo de preparación previa?
Gracias
Saludos
Laura
Hola Lauuuuuuu, te cuento, según lo que encontré en el up to date, los pacientes que serían elegibles para las indicaciones del tratamiento quirurgico de la obesidad según el NIH (National Institutes of Health) serían aquellos que:
Eliminar- Están bien informados y motivados
- Tienen un BMI>40
- Tienen un riesgo quirirgico aceptable
- Hayan fracasado en tratamientos previos no quirurgicos
- Aquellos pacientes que tienen un BMI>35 pero con alguna comorbilidad seria como diabetes, SAOS, cardiomiopatias,
Siempre la cirugía bariatrica debería ser realizada en conjunto con planes de seguimiento y aprendizaje nutricional, comportamiento y programas medicos.
Es importante tener en cuenta las contraindicaciones de la cirugía bariatrica tambien, porque no todos son candidatos de los que tienen BMI>40. Dentro de las ci mas importantes y objetivas son: pacientes con depresion mayor no tratadas, psicosis, alteraciones de la conducta alimentaria, abuso de drogas o alcohol, alteraciones cardíacas con riesgo elevado de anestesia general, severas coagulopatias, o imposibilidad de complementar al paciente luego de la cirgua con requerimientos nutricionales necesarios.
Espero sirva!
Beso
Tal como dice Constanza, la paciente que contas Lau, serìa candidata para la cirugìa bariàtrica. En general, pacientes psiquiatricos severos, o aquellos que no puedan cumplir con la dieta liquida pericirugia, son los que tendrìan contraindicado el procedimiento
EliminarLau, anduve buscando algo de las ventajas e inconvenientes de las diferentes técnicas quirúgicas, y sobretodo habría que pensar en esta paciente si realmente requiere una técnica quirúrgica, y en caso de que sea indicada cual es su hábito alimentario y porque no está bajando de peso realmente, porque no son cirugías exentas de morbilidad, por mas que algunas sean reversibles, muchas traen con ellas postoperatorios bastantes complicados. Es importante saber cual es el hábito alimentario de esta paciente para ver cual intervención es la que servirá.
EliminarLa obesidad es un proceso crónico, multifactoria y que actualmente carece de tratamiento curativo. El tratamiento dietético junto a modificaciones del estilo de vida, ejercicio y terapia conductual, así como el tratamiento coadyuvante con fármacos, como sibutramina y orlistat, consugien perdidas de peso alrededor del 10% a medio plazo, que sin duda contribuyen a mejorar algunas de las comorbilidades asociadas a la obesidad. Sin embargo, a largo plazo estos tratamientos pueden tener resultados desalentadores en sujetos con obesidad mórbida, pues la práctica totalidad de los que han intentado perder peso vuelve a recuperarlo en un plazo inferior a 5 años. La cirugía bariatrica es el único tratamiento que puede mejorar estas expectativas a largo plazo (mas de 5 años) en pacientes con obesidad mórbida.
EliminarEl objetivo del tratamiento quirúrgico es mejorar las comorbilidades y la calidad de vida, mediante la reducción del exceso de peso y su mantenimiento a largo plazo.
Técnicas restrictivas:
- La gastroplastía vertical anillada. Deficiencias nutricionales son escasas, pero es una técnica fácil de sabotear en sujetos adictos a los dulces o que no se ajustan a las recomendaciones alimentarias que esta técnica requiere: abuso en el consumo de mayonesa, salsas frutos secos, etc. La inadecuada adaptación progresiva a la dieta, necesaria en este tipo de cirugías, puede provocar la aparición de vómitos frecuentes, lo que produce mala calidad de vida y tendencia a realizar una alimentación errática, si además el paciente presentara evidencia de RGE, la pirosis y regurgitación es la noma. Más de la mitad de los pacientes tienden a recuperar parte del peso perdido a medio y largo plazo, debido en parte a malos hábitos alimentarios y/o complicaciones de la propia cirugía.
- La banda elástica: la posibilidad de modificar la salida a través del estoma, mediante la manipulación del reservorio, permite que se adapte sucesivamente a las necesidades de cada paciente, aumentando la sensación de plenitud o disminuyendo la presión para evitar intolerancias alimentarias y vómitos. esta técnica tiene los mismos inconvenientes que la gastroplastía vertical anillada, pero ademas se debe incluir aquí la posibilidad por parte del paciente de manipular el reservorio para modificar la salida del estoma a voluntad
Las técnicas restrictivas han demostrado mayor respuesta en aquellos pacientes con BMI iniciales bajos, no picoteadores ni golosos y que practican una actividad física de forma regular. La edad por debajo de 40, escasa comorbilidad y un BMI por debajo de 45 son factores positivos para indicar técnicas restrictivas. Es importante que el sujeto tenga una capacidad intelectual suficiente como para comprender y colaborar en las modificaciones alimentarias que debe seguir después de la cirugía y que con seguridad se prolongaran durante años, así como de aceptar la posibilidad de conversión a otra técnica mas compleja
Eliminar- Bypass gástrico: consigue una pérdida adecuada de peso, mantenida en el tiempo, mejorando significativamente la comorbilidad, y la calidad de vida con una tasa de complicaciones aceptable. Respecto la gastroplastía vertical
anillada, varios estudios aleatorizados demuestran una mayor perdida de peso. Además, los pacientes mantienen una saciedad precoz a largo plazo, en general tienen menos apetito y gracias al efecto dumping, mas de la mitad se sienten menos atraídos por los dulces. Se tolera una dieta prácticamente normal, aunque con raciones mas reducidas; la intolerancia es esporádica, en especial a la carne y los lácteos. Las alteraciones metabólicas propias de la malabsorción son raras, así como la malnutrición proteica. dentro de los inconvenientes: se observa una cierta falta de estandarización e la medidas de los brazos de la Y de Rouz entre los diferentes equipos que practican habitualmente el bypass gástrico, de modo que ambas asas pueden sumar desde menos de 100 cm hasta casi 300 cm, con o sin variación según el IMC y dejando mas larga la biliopancrática o la alimentaria. El bypass es problemático en los superobesos, con porcentajes de sobrepeso perdido entre los 45 y 51% a 5 años. Sólo el 57% logra introducirse en rangos de riesgo similares a la población general. Esta cirugía es potencialmente ulcerogénica, en relación con la producción local de ácido (casi nula con reservorios pequeños) y con la utilización de material irreabsorbible, como ocurre con las suturas mecánicas en particular.
Bueno días chicas, les comento un caso muy breve pero interesante!
ResponderEliminarPaciente de 68 años, consulta por control de salud y dentro de la consulta surge un tema de voluntad de un interconsulta con neurología por un caso de olvidos hace unas semanas atras. El relato del paciente es que mientras estaba en su casa un día sin nunguna ora particularidad cuando sale a trabajar se olvida a que hora pasaba el medio de trasporte que se tomaba todos los dias a la misma hora. Haciendo esfuerzo para recordarlo, no pudo pero logro llegar a su trabajo. Cuando llega al trabajo, para subir a su oficina (la oficina que va todos los dias de la semana al mismo piso, hace muchos años) no recuerda que piso era al que tenía que subir. Lo resolvió con unas preguntas, pero el paciente se quedó muy impresionado con eso. Lo que más le molestó y más le causo inconvenientes a la hora de realizar sus actividades diarias fue el olvido de las contraseñas que ponia todos los días en las cmputadoras que necesitaba para trabajar.
Preguntando un poco el asunto en que contexto de la vida del paciente se dió, el paciente respondió que estuvo mucho tiempo con problemas graves de trabajo, que le costo mucho volver a estabilizarse, pero que en este momento mas o menos estaba bien.
La médica le pidió una RNM de cerebro para "tener de base" y le hizo la interconsulta con neurología para que ellos evalúen al paciente y en todo caso que realicen mas pruebas diagnósticas y dijo que iba en todo caso en otro momento iba a mandarlo a EFA. (evaluacion funcional del anciano)
Hablando con la médica le pregunté porqué la consulta con neurología y me contó que era porque ella estaba sospechando de un sindrome confusional agudo, que el discurso era claro de eso, y que en un momento ella había pensando en una anmesia total transitoria, pero que el discurso no le cerraba para eso
DUDAS!
Qué diferencia existe entre una amnesia total transitoria y un sindrome confusional?
Porqué pensó en descartar el SCA antes que subestimar los olvidos de este paciente?
Que información adicional le da la RNM, era necesaria en este caso?
Si hubiese sido un sindrome confusional no deberia haberse nternado el paciente? que causa podrían haberlo provocado?
Es raro el caso, por eso me quedaron tantas dudas, cualquier cosa que no entiendan me preguntan!
Besos
AMNESIA GLOBAL TRANSITORIA
EliminarSíndrome clínico que consiste en un episodio de instauración y final bruscos, durante el cual aparecen: desorientación temporoespacial, amnesia retrógrada reciente y amnesia anterógrada. Es por ello que presenta incapacidad para memorizar los acontecimientos que suceden aunque la conciencia, el razonamiento y la percepción son normales.
Debido a esta última, el paciente formula preguntas de forma repetitiva, por su incapacidad de retener información. La memoria inmediata está conservada y el resto de la exploración neurología es normal, la recuperación es progresiva con una media de 4 a 6 hs y queda una laguna permanente del episodio.
Su duración es variable, entre 1 y 24 horas, siendo frecuentemente menor de 12 horas. Los criterios diagnósticos son clínicos e incluyen:
- Inicio súbito de amnesia anterógrada con imposibilidad de retener nueva información y amnesia retrograda de extensión variable
- Preservación de memoria inmediata y de la identidad personal sin otra alteración cognitiva distinta a la amnesia
- Testigo fiable del episodio que lo haya presenciad desde el principio
- Ausencia de signos focales neurológicos y de movimientos convulsivos
- Desaparición de los síntomas en menos de 24 hs quedando únicamente una amnesia del episodio
- Ausencia de epilepsia, enfermedad psiquiátrica, traumatismo creaneoencefálico durante las 72 hs previas, deterioro mental progresivo e historia de alcoholismo o abuso de drogas.
Se demostró que la causa es la hipoperfusión hipocámpica bilateral transitoria.
El pronóstico es benigno.
Los factores como precipitantes de la AGT: ejercicio intenso, cambios bruscos de temperatura, estrés, dolor, actividad sexual, maniobra de Valsalva, etc.
SINDROME CONFUSIONAL AGUDO
EliminarEs un síndrome clínico de aparición brusca en el que se produce una alteración de la atención y de las capacidades mentales, con tendencia a la fluctuación a lo largo del día, se caracteriza por una combinación variable de inatención, discursos incoherentes, desorientación, agitación psicomotriz o somnolencia, alucinaciones o falsos reconocimientos, alteración del ciclo sueño-vigilia (empeoramiento nocturno).Es un síndrome de origen orgánico cerebral por lo tanto la existencia de disfunción cerebral es necesaria para su diagnóstico.
Pueden ser uni o multifactorial, y se incluyen factores predisponentes, facilitadores y precipitantes.
Predisponentes: edad mayor de 60 años, afectación cerebral crónica, enfermedades degenerativas, abuso de alcohol o drogas. Las causas más comunes son intoxicaciones, infecciones sistémicas, encefalopatías metabólicas y trastornos circulatorios. Los criterios diagnósticos incluyen:
- Alteración de la conciencia con disminución para centrar, mantener o dirigir la atención
- Cambios en las funciones cognitivas (déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa al desarrollo
- La alteración se presenta en un corto periodo de tiempo y tiende a fluctuar a lo largo del día
El tratamiento es sintomático mediante medidas ambientales tales como evitar cambios de lugar y de acompañante, buena iluminación, evitar ruidos, mantener orientado al paciente.
Se debe asegurar la permeabilidad de la vía aérea, dieta, control de la temperatura, retirar fármacos sospechosos de SCA, control de los estímulos ambientales.
En cuanto a los fármacos se recomiendan neurolépticos si se requiere control del comportamiento del paciente, estos se eligen en función de las características del paciente como así también la vía de administración. Se prefiere:
- Risperidona
- Olanzapina
- Triapride
- Haloperidol
- Levomepromacina
- BDZ
El estado del paciente determinara la necesidad o no de internación.
El pronóstico depende de varios factores como la causa y la duración. Puede durar desde pocos días a varias semanas, siendo más prolongado en los ancianos.
En cuanto al pedido de la RNM no encontré en ningún lado que fuera necesario para el diagnóstico de algunas de estas entidades la RNM, por lo cual no creo que sea necesario para este caso. En la mayoría de estos cuadros el diagnostico se basa en criterios clínicos.
Creo que la doctora pensó en descartar un SCA ya que se debe hacer diagnóstico diferencial con demencia, porque ambos síndromes pueden coexistir, incluso el estado confusional agudo es una complicación frecuente en los estadios iniciales de demencia, el síntoma clave para diferenciar y diagnosticar es que el SCA se caracteriza por la disminución y/o fluctuación del nivel de conciencia.
SCA: es un síndrome orgánico cerebral caracterizado por la aparición concurrente de trastornos de la conciencia y atención, funciones cognitivas, percepción, pensamiento, memoria, comportamiento psicomotor, estado afectivo, ciclo vigilia-sueño y sistema neurovegetativo. Además, debe tener un inicio agudo o subagudo y un curso fluctuante.
EliminarAmnesia global transitoria: inicio brusco y se autolimita en menos de 24 horas. Existe una afectación selectiva de la memoria anterógrada, siendo características las preguntas repetitivas y el aspecto de perplejidad del paciente. No existe alteración del nivel de conciencia ni de otras esferas cognitivas.
Ante la consulta por queja cognitiva, el médico de familia debe definir si se trata de un paciete con trastornos de la memoria asociados con la edad (ancianos cognitivamente normales), deterioro cognitivo mínimo (DCM), demencia, problemas afectivos (depresión, ansiedad, duelo), síndrome confusional agudo o si trata de un retardo psicomotor ocasionado por drogas (sedantes, etc) o secundario a una enfermedad no neurológica como el hipotiroidismo.
Entre las herramientas diagnósticas de un paciente anciano con queja cognitiva se encuentra la RNM. Pero la herramienta fundamental es el interrogatorio con las 5 preguntas (1 se afecta solo la memoria o hay otros dominios cognitivos involucrados; 2 hay una repercusión funcional para descartar demencia, depresión mayor; 3 el paciente es consciente del problema; 4 hay algún problema afectivo que justifique los síntomas, tristeza, anhedonia, escala de Yesavage; 5 hay alguna enfermedad neurológica o sistémica o un medicamento que pueda estar produciendo estos síntomas, preguntar sobre cambios de conducta, trastornos del sueño, alucinaciones, trastornos de marcha e incontinencia de orina, cambios emocionales ideación suicida o paranoide, antecedentes de ACV, parkinson, alcoholismo, medicación, SIDA, hipotiroidismo). Un error frecuente es comenzar con pruebas estructuradas como MiniMentalTest o el test del reloj, dejando de lado el diálogo libre o semiestructurado. Las herramientas de importancia en menor medida son el Examen Físico y los estudios complementarios (laboratorio con rutina, calcemia, TSH, B12, Ac fólico y en casos seleccionados VIH y VDRL; y generalmente se solicita una imagen de cerebro).
Gracias chicas por los aportes!
EliminarBesos!
Agrego, un caso de esta semana haber que les parece.
ResponderEliminarConsulta un hombre de 30 años por control de salud aunque refiere que su principal inquietud es que desde principio de año que volvió a hacer actividad física -correr- y puede superar los 20 minutos aproximadamente por le agarran calambres. Él dijo esta frase "se me engarrotan las piernas". Es un hombre sano, que traía un laboratorio de rutina normal, no es tabaquista, hizo deporte todo su vida pero hacía un año que por falta de tiempo no podía. Cuenta que engordó 10 kilos desde hace unos 5 años (lo atribuye a que empezó a disminuir el deporte de poco y come mucho) y tiene un IMC de 28.
Se interrogó acerca de los calambres: suceden en los músculos gemelos y tibial anterior de ambas piernas, son alternantes ya que hay días que puede correr sin problemas pero hay otros que a los 10, 15 o 20 minutos comienza con ello y no puede seguir corriendo, sigue caminando. Cuando elonga mejora el dolor pero igualmente no puede retomar la actividad.
Mis preguntas son: ¿Cuales son las causas de calambres?¿cómo se estudian, es decir, que se interroga y si es necesario pedir estudios (ionograma, eco dopler)?, y ¿cómo se tratan?
Nos vemos!!
Meli, los calambres son contracciones dolorosas, involuntarias del músculo esquelético que ocurren durante o inmediatamente después del ejercicio, y son comunes en atletas de resistencia. Aunque los calambres pueden ocurrir en muchas condiciones médicas raras, la mayoría de los atletas que tienen calambres musculares asociados con el ejercicio no posee los desordenes médicos congénitos o adquiridos. La causa del calambre no se entiende bien pero puede tener que ver con el control espinal anormal de la actividad de las neuronas motoras, particularmente cuando un músculo se contrae en una posición acortada. Los factores re riesgo importantes incluyen la fatiga del músculo y pobres hábitos de estiramientos. El tratamiento consiste principalmente en el estiramiento pasivo, con medidas a favor mientras sea necesario.
EliminarLos calambres musculares pueden ocurrir en varias condiciones medicas raras, pero la mayoría de los atletas que manifiestan calambres musculares asociados con el ejercicio (EAMC) no tienen estos desordenes.
Dentro de los sindormes del calambre adquiridos estan los calambres musculares asociados al ejercicio, los clambres ocupacionales, calambres nocturnos de los musculos de la pantorrilla y los calambres asosciados con el embarazo.
EliminarDentro de los factores de riesgo para los EAMC se incluyen la edad avanzada, la historia larga de carrera, indice de masa corporal mas alto, corto tiempo de estiramiento diario, hábitos de estiramiento irregulares, e historia familiar de calambres.
El tratameinto inmediato para los calambres asociados al ejercicio son: estiramiento pasivo de los grupo musculares afectados, sostener el musculo en una posicion estirada hasta que la fasciculacion cese, y un retorno a la longitud del musculo normal no precipite un calambre, el tratamiento a favor general (manteniendo al paciente en una tempratura cómoda y proporcionando los fluidos oral si se requiere) y la admision del cuidado médico en eventos de deportes si los calambres son severos. Aunque el diazepam iv, el magnesio o aún el calcio se ha usado para los calambres severos, estos agentes generalmente no se recomiendan porque ellos pueden llevar a complicaciones como hipotensión o depresión respiratoria.
La clave para prevenir un calambre asociado al ejercicio agudo es proteger el musculo de desarrollar fatiga prematura durante el ejercicio. Esto puede lograrse aconsejando a los atletas a: acondicionarse bien para la actividad, estirar regularmente los grupos de músculos que son pronos a tener calambres, mantener la nutrición adecuada (hidratos de carbono y fluidos) para prevenir la fatiga prematura del músculo durante el ejercicio y reducir la intensidad del ejercicio y su duración si es necesario.
Espero te sirva Meli, besos.
Coni, muchas gracias, muy buenos los consejos para prevenir los calambres!
EliminarTal como dice Constanza, la indicacion inicial seria la elongacion. Tambien hay un ECCA que demuestra que el uso de la hidroxiquinina es efectivo
Eliminarhttp://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=34
Aca es dificil conseguirla, pero tambien se les puede indicar a los pacientes 1 vaso de agua tonica por noche (que es quinina!!).. ojo, que tiene mucho azucar!
Tamara, estuve pensando la pregunta para el EOP y quería saber tu opinión: "En pacientes con insomnio crónico (población), ¿existen intervenciones farmacológicas (intervención) que reduzcan la somnoliencia diurna (resultado)?"
ResponderEliminarMi duda es si está bien redactada la pregunta y si sirve a pesar de no estar comparando intervenciones, lo pasa es que por lo que leímos, el tratamiento del insomnio crónico es limitado por lo cual mi intensión es averiguar directamente si existe algún tratamiento efectivo en estos pacientes.
Beso!
Hola Melina, esta bien
EliminarLa comparacion podria ser vs no tratamiento.
Fijate si encontras algo con ese outcome...
Les presento un paciente de 50 años, obeso (IMC 32) y con muy malos hábitos alimentación.
ResponderEliminarEn fines de 2012 su valor de colesterol era de 303 (CT: 303. HDL: 57. LDL: 224 y TG: 109), y de acuerdo a su relato desde hacía tiempo que venía con valores muy elevados de colesterol pero se negaba a ser medicado. Se acuerda comenzar con ejercicio y dieta.
Mi pregunta es un poco teórica... ¿qué porcentaje del inicial se espera que descienda el colesterol LDL con ejercicio intenso en comparación a lo que se esperaría bajarlo con estatinas? ¿Cuáles son los efectos del ejercicio sobre las estatinas y viceversa? Este paciente se niega a ser medicado pero... ¿la combinación con ejercicio y estatinas a partir de qué valor de LDL se recomienda como prevención primaria?
Encontré algo interesante.. todos suponíamos que el ejercicio físico aumenta el efecto de las estatinas en la disminución de la mortalidad en pacientes con dislipemias y esto está comprobado...
ResponderEliminarhttp://www.cardioteca.com/lipidos-diabetes-blog/131-lipidos-diabetes-lipidos/189-el-ejercicio-fisico-aumenta-el-efecto-de-las-estatinas-en-la-disminucion-de-la-mortalidad-en-pacientes-con-dislipemias.html
PERO..
Un estudio publicado hace poco demostró que las estatinas disminuyen el efecto del ejercicio fìsico. (pienso que quizás este sería un motivo más para comenzar solo con ejercicio fìsico que con la combinacion con estatinas, además de lo que implica agregar un farmaco y los EA del mismo que no son infrecuentes...)
http://well.blogs.nytimes.com/2013/05/22/can-statins-curb-the-benefits-of-exercise/?_r=0
http://www.sumedico.com/nota15436.html
The Lancet, Volume 381, Issue 9864, Pages 394 - 399, 2 February 2013
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(12)61426-3/abstract
Para conocer los beneficios de consumir estatinas y hacer ejercicio, el grupo de científicos eligió a hombres y mujeres sedentarios y con sobrepeso, con varios síntomas de problemas metabólicos, como presión arterial alta o exceso de grasa abdominal, pero no en cifras peligrosas y ninguno hacía ejercicio de forma regular.
Luego de asignarles un programa de ejercicio como caminar o correr durante 45 minutos a la vez que se les suministró una estatina por 12 semanas, se encontró que los resultados no son muy positivos porque, según el estudio, las personas que no fueran tratadas con estatinas mejoraron su condición física después de los tres meses de ejercicio, casi en un 10%, mientras que los que sí fueron medicados esta mejoría fue mínima, apenas un 1%.
La respuesta fue que cuando se hace ejercicio, las mitocondrias celulares, es decir las que les dan energía, trabajan mejor, pero cuando se cuando se consumen estatinas, estás bajan su rendimiento y no permite a los pacientes obtener sus beneficios.
Por ello es que los investigadores señalaron que antes de recetar estatinas se debe valorar la importancia de consumirlas porque en algunos casos incluso se recetan como medida preventiva y no porque el paciente tenga ya un problema de colesterol.
Todos los voluntarios se sometieron a biopsias musculares y a pruebas para determinar su capacidad aeróbica, que en general era bastante baja. Los participantes del estudio acordaron seguir con su dieta normal y luego empezaron un programa supervisado de ejercicio de 12 semanas. Además la mitad del grupo recibió 20 mg diarios de simvastin, un fármaco de la familia de las estatinas utilizado para reducir los niveles de colesterol en sangre.
Los resultados mostraron que las estatinas reducen significamente los resultados del ejercicio físico. Pasadas las 12 semanas los voluntarios que no tomaron el medicamento habían mejorado su capacidad aeróbica en más del 10%, mientras que la otra mitad del grupo solo la mejoró en un punto porcentual.
http://actualidad.rt.com/ciencias/view/95166-estatinas-estudio-beneficios-fitness
Seria interesante ver mejor còmo es que midieron la capacidad de actividad fisica. Por otro lado, la condicion de actividad fisica, no necesariamente se relaciona con mortalidad. Digo, para que no quede la idea de que si se indica estatina y actividad fisica, estamos dando dos indicaciones opuestas!
ResponderEliminarHola chicas! Como están?
ResponderEliminarLes cuento un caso que presentaron en una duda que me genero algunas dudas.
Paciente de 73 años de sexo masculino que hace una semana retorno de un viaje a Misiones. Se encontraba pintando su departamento cuando comenzó con un dolor muy fuerte en el pecho, no presento fiebre ni ningún otro síntoma asociado.
Decidió llamar a un medico a domicilio, el cual luego de revisarlo le diagnostico neumonía y le indico Levofloxacina por 7 días. Luego de 3 días de tratamiento, el paciente continuaba con los mismos síntomas, por lo que decidió llamar nuevamente al medico a domicilio; este ultimo lo reviso e indico que cambie la Levofloxacina por amoxicilina y que continúe con este tratamiento por 10 días.
Al día 10 de la aparición de los síntomas, el paciente continua igual, por lo que decidió acudir al consultorio de su medica de cabecera. Ella decidió realizarle una radiografía de tórax, la cual mostro la presencia de un Neumotórax. El paciente fue internado por 5 días con un tubo de drenaje.
En base este caso me surgieron las siguientes dudas:
1) En que grupo etario es mas frecuente el Neumotórax? Es frecuente en gente mayor? Cual es la etiología de un neumotórax mas frecuente en este grupo etario?
2) Cuales son las complicaciones que puede presentar un neumotórax al no ser tratado de inmediato?